異位妊娠誤診臨床病例分析

張建芳

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠(習稱宮外孕)。異位妊娠是婦產(chǎn)科急癥之一，對典型病例的臨床診斷并不困難，但對于癥狀、體征不明顯及輔助檢查結果為假陰性的不典型病例往往容易忽視，造成誤診，輕則增加患者的痛苦，重則可危及生命。為了提高對本病的認識，提高其診斷率，降低誤診率，現(xiàn)將我院2004年1月～2009年1月異位妊娠誤診病例進行回顧性分析，并探討誤診原因及減少誤診的對策，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者36例，年齡20～40(31.5±7.8)歲，有人工流產(chǎn)史19例，未婚有性生活史7例，放置宮內(nèi)節(jié)育器8例，采用其他方法避孕23例，未避孕5例，有慢性盆腔炎史2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 有停經(jīng)史20例，腹痛12例，不規(guī)則陰道流血14例，惡心嘔吐16例，腹部壓痛14例，反跳痛9例，腹肌緊張9例，宮頸舉痛15例,附件包塊11例。

1.3 輔助檢查 誤診的36例患者門診曾行尿絨毛膜促性腺激素(HCG)定性測定，其中陽性22例，弱陽性9例，陰性5例。36例曾行B超檢查，診斷為宮內(nèi)早孕11例，附件包塊9例，后穹窿穿刺假陰性12例。

1.4 誤診情況 將異位妊娠誤診為其他疾病34例，其中早孕9例，先兆流產(chǎn)6例，不全流產(chǎn)3例，月經(jīng)失調(diào)2例，黃體破裂1例，盆腔炎4例，宮內(nèi)節(jié)育器副反應3例，急性腸胃炎2例，闌尾炎4例。將其他疾病誤診為異位妊娠2例，其中黃體破裂1例，出血性輸卵管炎1例。

1.5 確診方法 本組患者均行手術治療，手術后無并發(fā)癥，全部病例均經(jīng)病理證實。

2 討論

2.1 誤診原因

2.1.1 詢問病史及查體不仔細 異位妊娠在早期常無明顯典型的臨床癥狀，大多數(shù)患者以停經(jīng)或停經(jīng)后少量陰道流血就診，臨床醫(yī)師不重視，未行婦科檢查或婦科B超檢查，誤認為早孕而行流產(chǎn)或誤認為先兆流產(chǎn)盲目保胎。特別是某些未婚病人，常常隱瞞病史，作為醫(yī)務人員應該耐心開導，仔細詢問月經(jīng)史、性生活史。

2.1.2 臨床醫(yī)師鑒別診斷能力不強 有些患者認為施行宮內(nèi)節(jié)育器避孕措施后不可能會受孕，所以當臨床出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀時，先到內(nèi)科或外科就診，如果此時接診醫(yī)師不注意鑒別或鑒別診斷能力不強，常會受本科室知識的局限，簡單以有關癥狀即做出本科診斷和處理，以至延誤治療而致不良后果。

2.1.3 輔助檢查的誤導 B超是現(xiàn)今早期診斷異位妊娠的重要輔助手段之一。但有時因受其他因素影響如儀器的質(zhì)量、操作者的水平等，使檢查結果出現(xiàn)誤差。有些臨床醫(yī)師過度依賴這些檢查設備，甚至不做婦科檢查。后穹窿穿刺是診斷異位妊娠簡單可靠的一種方法，但有時會出現(xiàn)假陰性，出現(xiàn)穿刺陰性也不能排除異位妊娠存在。尿HCG簡便，有助于排除其他科的疾病，但是尿HCG陰性不能完全排除異位妊娠，假陰性率較高可達10%左右[1]，應追蹤復查或做血β-HCG定量。

2.2 避免誤診的措施 為減少異位妊娠誤診和漏診，應注意以下幾點：⑴仔細詢問病史并全面查體：包括月經(jīng)婚育史，尤其對未婚患者更應耐心開導，因為未婚患者常會隱瞞性生活史。仔細全面查體，對要求流產(chǎn)患者術前應常規(guī)婦科檢查、B超。⑵不受輔助檢查的誤導：B超是早期診斷異位妊娠重要的輔助檢查之一，陰道B超檢查較腹部B超檢查準確性高，但由于受各醫(yī)院技術人員的水平影響，經(jīng)驗懸殊較大，誤診差異很大，子宮內(nèi)有時可見到假妊娠囊，有時會被誤診為宮內(nèi)妊娠，過分依賴B超結果易造成誤診，所以對B超結果應充分結合臨床并多作動態(tài)觀察，不可單憑B超結論作出診斷。后穹隆穿刺是診斷異位妊娠簡單可靠的方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者，但穿刺陰性不能完全排除異位妊娠，如無內(nèi)出血、內(nèi)出血量很少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連或穿刺方法不當時可能抽不到血液，應結合輔助檢查以確診或排除異位妊娠。對不規(guī)則陰道流血病人應及時行尿HCG或血β-HCG檢查，對不典型異位妊娠病例應短期內(nèi)動態(tài)監(jiān)測血β-HCG及B超等。對于陰道流血較多的患者，可行診刮術，排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。將刮出物做病理檢查，切片中見絨毛，可診斷宮內(nèi)妊娠；僅見蛻膜未見絨毛，有助于診斷異位妊娠。尿HCG假陰性率較高，可達10%左右，應追蹤復查或做血β-HCG定量。正常孕早期血β-HCG快速上升，48h升高達1倍以上，若間隔2～3d測定血β-HCG無成倍上升，應懷疑異位妊娠。⑶加強鑒別診斷能力: 對育齡婦女出現(xiàn)急腹癥，接診醫(yī)師除考慮本科急腹癥外，應詳細詢問其月經(jīng)、生育、節(jié)育等情況，首先排除異位妊娠, 對可疑異位妊娠患者最好請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診。⑷對要求流產(chǎn)患者術前應常規(guī)婦科檢查、B超，術中仔細辨認吸出物，對可疑病例將標本及時送病理檢查，并留院觀察，動態(tài)監(jiān)測尿HCG或血β-HCG、B超等。⑸腹腔鏡檢查：目前該檢查被視為異位妊娠診斷的金標準，而且可在確診的情況下起到治療作用。適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期，大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查[2]。對可疑異位妊娠患者及時行腹腔鏡檢查可明顯降低誤診率。

綜上所述，典型異位妊娠根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查等診斷并不困難，但對不典型異位妊娠誤診時有發(fā)生,異位妊娠誤診原因是多方面的，臨床醫(yī)師應通過詳細詢問病史，全面體格檢查，結合B超及動態(tài)觀察血β-HCG等輔助檢查綜合分析判斷病情，才能明顯降低異位妊娠誤診率。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:105-110.

[2]冷金花,郎景和.腹腔鏡在異位妊娠診治中的應用[J].實用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(4):204.