煤工塵肺的X線與CT征象對比分析

宋立東 徐鎮 吳季婷 王宇斌

煤工塵肺系煤礦各工種工人由于在職業活動中長期吸入生產性粉塵并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，主要癥狀為不同程度胸悶、憋氣，晚期可并發肺心病，其診斷主要以標準的胸部高千伏X線片為主，CT檢查不能代替，而只能作為鑒別診斷的輔助手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院48例經X射線胸片明確診斷為煤工塵肺患者(排除其他占位病變)，對所有患者的臨床資料進行回顧性分析。48例患者均為男性，有2～20年煤塵接觸史，均有勞動時氣急、吐痰、咳嗽、胸痛、咳血等癥狀，其中一期塵肺(代號Ⅰ)36例，二期塵肺(代號Ⅱ)8例，三期塵肺(代號Ⅲ)4例。

1.2 方法 X線胸片攝影采用日立500mAX光機，攝取標準胸部后前位高千伏片。胸片質量均為一級，CT掃描采用GE雙排螺旋CT掃描機，層厚10mm，層距10mm。

2 結果

2.1 主要X線征象 (1)類圓形小陰影：以“p”“q”類圓形小陰影為主，其中p直徑最大約1.5mm。q直徑超過1.5mm，不大于3mm。多出現在兩肺中下區，尤以右側為甚，隨著級別增高，小陰影數量逐漸增多，直徑增大，分布范圍廣泛，并彌漫分布到全肺，小陰影逐漸在兩上中肺區中外帶聚集，融合，隨著肺氣腫的加重，兩下肺區小陰影反而逐漸減少。小陰影的密度一般較高，邊界較清晰，有的小陰影中心密度較高；(2)不規則形小陰影：以“s”“t”類不規則小陰影為主，其中，s寬度約達1.5mm，t寬度超過1.5mm，不大于約3mm。主要病理基礎是彌漫性肺間質纖維化，約半數病例不規則小陰影雜亂無章地交織在一起，表現為網狀或蜂窩狀。不規則小陰影多出現在兩肺中下區，有細的線條狀陰影交織在肺紋理之間，較致密，病變早期小陰影較細，隨著病變的發展，不規則開始向兩上肺區發展，小陰影的密度和寬度也逐漸增加和增寬；(3)大陰影：大陰影指直徑超過10mm的陰影。常見“八字形”或長條形大陰影，多位于兩肺上、中區。也可在單側肺野出現，往往右側居多，嚴重者，大陰影可向上、向下延伸擴展，縱貫全肺，單發和多發的大陰影，密度較濃，邊界清晰，周圍有不同程度肺氣腫，大陰影中心可發生空洞，據Theodos研究，塵肺大陰影形成的空洞，約有23%為塵肺融合病變缺血壞死所形成[1]；(4)胸膜改變：7例見有不同程度的胸膜肥厚、粘連及鈣化等改變，比例為12.5%；(5)肺門改變：肺門影增大增粗，有的可見中大淋巴結突出肺門陰影之外，鈣化的淋巴結，狀如蛋殼，6例肺門淋巴結蛋殼樣鈣化；(6)肺紋理改變：塵肺患者的肺紋理，有時可看到和肺紋理走行一致的兩條平行線狀陰影，隨著纖維化進展，肺紋理形態不整，扭曲、變形、移位甚至突然中斷呈棒狀，小陰影增多可使肺紋理模糊、減少、消失；(7)肺氣腫：肺氣腫在煤工塵肺早期.晚期均可見到。隨著病變的發展逐漸加重，主要X線改變為彌漫性肺氣腫、疤痕旁肺氣腫、泡性肺氣腫和肺大泡。

2.2 CT的主要表現

2.2.1 彌漫性肺結節 結節大小2～8mm,密度較高，邊緣銳利，不同病人，結節大小不一，但同一病人，結節大小相近，隨著肺纖維化的進展，結節之間的差別變為明顯，結節大小與吸入粉塵濃度有關，吸入粉塵濃度高，結節較大，數量較多；吸入濃度較低，數量較少，結節較小。結節呈兩側彌漫性、非均勻性隨機性分布，中央肺區為著，胸膜下區相對較輕，上中下相比，中肺野結節最為密集，其次為上肺野，同一層面相比，背側較腹側為著，病情較輕者，病灶主要見于中肺野，尤其是背側部。

2.2.2 肺纖維化 (1)網狀陰影，常出現在胸膜下區；(2)支氣管血管束扭曲、變形；(3)界面不規則征，包括支氣管肺界面和血管肺界面。

2.2.3 融合性纖維團塊 多從上肺野開始，密度較高，邊緣有粗大索條，臨近伴疤痕性肺氣腫，塊狀大陰影，多表現為不規則的卵圓形影，邊緣凹凸不平。2例大陰影密度不均勻，其內可見斑片、點狀鈣化密度或壞死及空洞形成。

2.2.4 肺門淋巴結腫大 多伴有鈣化，表現斑點狀或蛋殼狀，其中蛋殼狀鈣化具有相對特異性[2]。

2.2.5 胸膜改變 7例見胸膜肥厚、粘連及鈣化等改變。

3 討論

煤工塵肺的診斷與分期目前以X線為準，有明確的粉塵接觸史與典型的肺結節診斷不難，CT的診斷價值在于早期診斷和輕型病例診斷以及相關病例的鑒別診斷。對單純煤工塵肺,CT片與X線胸片基本一致，CT在診斷上并不優于X線胸片，但對于大陰影，尤其是位于心影后，膈下或脊柱、縱膈旁的大陰影，CT比胸片高25%[3]左右，CT較胸片提高肺大泡檢出率36%，提高胸膜增厚檢出率25%，CT對于空洞鈣化、淋巴受累檢出率也明顯高于X線胸片，胸片與CT片互相結合，互為補充。工作中當我們需要對復雜煤工塵肺與塵肺合并結核或合并肺癌等做進一步鑒別診斷時，運用CT檢查,對比X線胸片征象，可以提高診斷準確率。

[1]張翠娟.塵肺病的診斷[M].北京:人民衛生出版社,2009:69-75.

[2]朱愛國,朱麗莎,齊同文.等.煤工塵肺58例肺門淋巴結鈣化的?X線分析[J].醫用放射技術雜志,2006,4:117-119.

[3]安世斌,張景岳,穆迎民.120例煤工塵肺矽肺胸部X線卒片與CT診斷比較[J].寧夏醫學院學報,2004,26(1):45.