腹腔鏡膽囊切除治療合并肝硬化的結石性膽囊炎

王守軍 羅映 王躍

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)經過幾十年的發展已經作為治療膽囊炎的常規手術方式，其適應證隨著技術的進步已經得到不斷的擴大，但對于合并肝硬化的膽囊炎仍然被視為絕對或相對禁忌證。近期我們對2例合并肝硬化的結石性膽囊炎患者成功的實施了LC術，并進行了短期隨訪，現報告如下。

1 臨床資料

病例1：女，53歲，有肝炎史20年，肝硬化病史5年，因結石性膽囊炎反復發作1年入院，入院前近期無腹痛發作，要求行LC術治療。入院查：肝功能Child’A級，彩超示慢性肝病，肝硬化，膽囊結石、膽囊炎和脾輕度腫大。經過各項術前檢查后行LC術。術中見肝硬化，膽囊結石、膽囊炎。手術順利，置腹腔引流管，歷時45分鐘。術后恢復順利，1周后出院。隨訪6月，未再發術前腹痛癥狀。

病例2：男性，46歲，有肝炎后肝硬化病史8年，2年前發現膽囊結石膽囊炎，反復發作膽絞痛，復發半月擬行膽囊切除入院。入院查：肝功能Child’B級。彩超示肝硬化，膽囊結石膽囊炎。術中證實為肝硬化，手術成功處理膽囊管和膽囊動脈，但切除膽囊時由于膽囊壁水腫增厚及術中出血，采取膽囊部分切除術，切除膽囊前壁后剩余的膽囊后壁粘膜層氬氣束噴燒灼。置腹腔引流管，手術歷時50分鐘。術后肝功能監測正常，術后一周出院。隨訪5月無異常。

2 討論

肝硬化患者膽囊結石的患病率明顯增高, 約為無肝硬化患者的2倍[1]。對于合并肝硬化的病人行開腹膽囊切除術，手術的并發癥率和手術死亡率均明顯高于無肝硬化的病人[2]。故有人主張肝硬化患者膽囊切除手術選擇膽囊部分切除術[3]。對于合并肝硬化患者行LC術的手術難度更大。目前對于合并肝硬化的結石性膽囊炎行LC術的手術報道不多。

我們通過對2例合并肝硬化的結石性膽囊炎患者成功的實施LC術，總結如下經驗：⑴嚴格掌握手術適應證和充分的術前準備：LC手術治療合并肝硬化的結石性膽囊炎患者應該選擇膽囊處于非急性期、膽囊無明顯的腫大萎縮或周圍粘連、無明顯的脾功能亢進和無腹水的患者中進行。術前進行Child評估，選擇ChildA級和B級的病例，同時進行充分的術前準備。⑵手術中注意事項：Trocar穿刺點應盡量避開靜脈曲張的部位以防止損傷出血，操作仔細，解剖膽囊三角時謹慎處理側支循環防止出血干擾術野，在膽囊床止血需徹底。對于膽囊完整切除有困難時選擇膽囊部分切除，將膽囊底部、體部及頸部之前壁及后壁大部分切除，將膽囊內結石取凈，殘留于膽囊肝床的膽囊壁予以妥善止血，其黏膜以氬氣束燒灼毀損。確認無腹腔出血后，肝下區常規放置橡膠引流管。作好中轉開腹的準備，對于術中發現膽囊三角內側支循環多而不能游離出膽囊管和膽囊動脈，出血嚴重不能腹腔鏡下止血，手術時間過長不能體現LC術的優勢等情況時需中轉開腹。⑶術后監測肝功：防止并發癥的發生，引流液不含膽汁和血液時盡早拔出引流管。我們認為只要嚴格選擇適應癥和仔細的手術操作對于合并肝硬化的結石性膽囊炎患者行LC手術是安全可行的。

[1]Finucci F,Imberti D,Squillante M M,et al.Incidence of gallstones in a population of patients with cirrhosis[J].J Hepatol,1994,20(6):797-801.

[2]Ishikawa T,Sowa M,Magayama M,et al.Laparoscopic cholecystctomy for cholelithiasis in patient with livercirrhosis[J].Diagn Ther Endosc,1995,1:147.

[3]張珂,任輝,常偉華.部分膽囊切除術治療肝硬化結石性膽囊炎的臨床經驗[J].實用醫學雜志,2005,21(8):820-821.