失眠的用藥選擇

王瑞霞 魏兆甫

不斷加快的現代生活節奏及各種競爭越來越劇烈，使得失眠人數不斷增加。失眠給人們的生活質量、工作質量帶來顯著的影響，嚴重者導致各種事故的發生。國際疾病分類第10版(ICD-10)失眠的定義是有入睡困難、持續睡眠障礙或睡眠后沒有恢復感，每周3次并持續至少1個月。導致明顯的不適應或影響了日常生活，非神經系統疾病、使用精神藥物或其他藥物等因素引起的睡眠障礙。失眠多數情況下是一種心身疾病，其治療應采取綜合治療方案，如心理治療、飲食治療、體育鍛煉、中醫針灸等方法，配合藥物治療才能取得較好效果，特別是對于頑固性失眠。

1 西藥治療

1.1 苯二氮卓類(Benzodiazapines) 這類藥物是臨床上應用較多的安眠藥，作用機制是阻斷了邊緣系統向腦干網狀結構的沖動傳導，減少了經丘腦向大腦皮層傳遞的興奮性沖動，使睡眠改善，但不增加深睡期。因影響邊緣系統，部分品種有程度不同的抗焦慮、抗抑郁作用，并有肌肉松弛和抗痙作用。此類藥物相對安全，但仍可發生耐藥性、依賴性、戒斷反應和各種不良反應。短效品種有咪達唑侖、三唑侖、去甲羥安定(奧沙西泮)等，半衰期約2～10小時；中效品種有勞拉西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、氯氮卓、羥基安定(替馬西泮)等，半衰期約10～24小時；長效品種平均半衰期在30小時以上，有地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟硝西泮、氟西泮等。

氟西泮、替馬西泮、三唑侖和咪達唑侖用于難以入睡、夜間多醒或早醒的患者；勞拉西泮適用于焦慮或暫時性、環境性應激狀態的失眠。長效品種對服藥次日的精神運動功能、認知功能影響較為顯著；短效藥物在停藥時出現的反跳和戒斷癥狀較嚴重。首診失眠患者，不主張首選本類藥物，治療短期失眠宜用短效品種，用藥時間不應＞12周，停藥時應逐漸減量；對頑固性失眠，可選用長效制劑，用藥期間嚴格觀察患者可能出現的各種癥狀，以及時調整劑量[1]。

1.2 非苯二氮卓類 這一類藥物的代表藥有唑吡坦(Zolpidem)、佐匹克隆(Zopiclone)、扎來普隆(Zelaplon)，均為選擇性GABA-受體復合物激動劑，不影響健康人的正常睡眠生理結構。與苯二氮卓類相比，作用迅速，效果更強，不良反應少。

1.2.1 唑吡坦 選擇性作用于ω1GABAA受體，僅有催眠鎮靜作用，而沒有抗驚厥和肌松及抗焦慮作用?？诜螅鞍捉Y合率達92%，血藥濃度達峰時間0.5～2.0h，T1/22.5h，肝功能不全可延長，腎功能受損患者藥代動力學與正常人無顯著差異。唑吡坦不改變睡眠結構，使總睡眠時間延長，覺醒次數減少，覺醒時間縮短，殘留鎮靜作用較小。對入睡困難、易醒、多夢療效肯定，與抗抑郁藥聯合治療抑郁癥的頑固性失眠有較好療效[2]。

飲酒和中樞神經抑制藥物合并應用時，增加唑吡坦的鎮靜作用，用量應減少；有強烈自殺意念和過度酗酒的患者禁用。

1.2.2 佐匹克隆 屬環吡咯酮類化合物，與苯二氮卓類作用于相同受體，具有鎮靜催眠、抗焦慮、肌松和抗驚厥等作用，基本無耐藥性和依賴性。T1/25h，經肝代謝，血漿蛋白結合率45%。適用于短期治療入睡困難、易醒或早醒的患者，若治療7～10d后，療效不明顯，表明可能存在原發疾病。大劑量長期用藥突然停藥可引起戒斷癥狀；肌無力患者、失代償的呼吸功能不全及15歲以下患者禁用。不良反應可有味苦口干、宿醉、惡心、噩夢、胃痛、焦慮與頭痛等。

1.2.3 扎來普隆 扎來普隆(Zaleplon)是繼佐匹克隆和唑吡坦之后的作用時間更短的一種新藥，屬于吡啉唑酮嘧啶類的非苯二氮雜卓類催眠藥，與γ-氨基丁酸(GABA)-BZ受體復合物W1-受體選擇性作用而具有苯二氮卓類藥物的藥理學特性，同時避免了與W2-受體作用導致的對神經運動功能損傷。臨床上具有鎮靜、抗焦慮、放松肌肉及抗驚厥作用，口服后達峰濃度快，T1/2短，約1h，能縮短失眠患者的入睡時間及提高睡眠質量，對快動眠睡眠(REM)無影響，日間宿醉作用、成癮性、停藥后戒斷反應和反彈性失眠較少[3]。

2 中藥治療

傳統醫學認為，失眠因為“心”有病，如：心血不足、腎水不足、思慮勞倦、肝火太旺、宿食氮火、心膽氣虛等。其治療原則有：補養心脾法—當歸脾湯加減、交通心腎法—黃連阿膠湯、柔肝益膽法—酸棗仁湯加減、養血安神法—百合甘麥湯、清肝瀉火法—丹梔逍遙散、清熱化痰法—黃連溫膽湯、行氣活血法—血府逐瘀湯加減等[4]。

李小波[5]的文章認為，失眠病理機制是機體臟腑陰陽失調、氣血失和，以致心神不寧。治療著重調治臟腑及其氣血陰陽，以“補其不足，瀉其有余，調其虛實”為總則，應補益心脾、滋陰降火、交通心腎、疏肝養血、益氣鎮驚、活血通絡等治法，使氣血和暢，陰陽平衡，臟腑功能恢復正常。

2.1 養血清腦顆粒 本制劑的主要成分為當歸、川穹、白勺、熟地黃、鉤藤、決明子、珍珠母、雞血藤、延胡索、細辛、夏枯草，其功能為養血平肝，活血通絡。用于血虛肝旺所致的頭痛眩暈、心煩易怒、失眠多夢。張巍巍[6]等的觀察顯示，養血清腦顆粒每晚兩袋口服的催眠作用與阿普唑侖每晚0.4mg治療14d后作用相當，且無明顯不良反應，不具有成癮性，值得推廣。

2.2 中醫辨證證治療效優于艾司唑侖 李海聰[7]等人的研究顯示中醫藥治療高血壓病患者睡眠障礙有顯著療效，且其療效優于舒樂安定，改善患者睡眠有利于改善患者的血壓狀態。治療組按氣血虧虛、腎陰不足、氣滯血瘀、痰炎上擾等不同證型，分別施以不同組方，療程14天。結果發現，中醫藥能顯著改善高血壓患者的失眠癥狀，分析療效指標睡眠障礙量表條目減分值，對入睡困難者療效明顯，對早段失眠癥狀的減分變比較明顯，并能改善睡眠質量，延長睡眠時間，達到患者的生理睡眠要求。

2.3 安神補腦口服液聯合佐匹克隆 楊勁松[8]等的報道，安神補腦口服液聯合佐匹克降治療失眠癥療效肯定，用藥劑量低，且不良反應少而輕，停藥后反跳現象不明顯。佐匹克隆可選擇性抑制腦內神經遞質5-羥色胺再攝取，具有抗抑郁和抗焦慮癥狀的作用，且不良反應較少；安神補腦口服液中含干姜、何首烏、淫羊藿、紅棗等能促進神經系統發育，增加腦的蛋白質含量，有益于神經細胞功能恢復，增加腦組織5-羥色胺與去甲腎上腺素的含量，從而消除神遞質變化，增強大腦皮質抑制過程，糾正各種失眠。觀察發現，患者聯合用藥后，入睡迅速、睡眠深沉，時間延長，改善了患者的精神狀態。

[1]李鵬翔,劉詩翔.睡眠障礙診斷與治療研究進展[J].疑難病雜志,2007,6(9):571-573.

[2]王志銘,王紅梅,曹玉媛.失眠癥的藥物治療進展[J].實用心腦肺血管病雜志,2007,15(1):6-7.

[3]郭慧榮,任玉明.扎來普降治療失眠癥的臨床觀察[J].實用心腦肺血管病雜志,2007,15(2):125-126.

[4]黃珠晶,秦麗君.失眠癥的綜合防治體會[J].中國誤診學雜志,2007,7(20):4784-4785.

[5]李小波.中醫辨正治療失眠癥60例[J].陜西中醫,2006,27(5):543-544.

[6]張巍巍,崔素琴,李娟.養血清腦顆粒與阿普唑侖對老年失眠對照療效觀察[J].中國誤診學雜志,2008,8(12):2808-2809.

[7]李海聰,楊毅玲,馬明,等.中藥與舒樂安定治療高血壓病患者睡眠障礙的比較研究[J].中國中西醫結合雜志,2007,27(2):126.

[8]楊勁松,趙施竹.安神補腦口服液聯合佐匹克隆治療睡眠障礙對照觀察[J].中國醫藥導報,2008,5(18):73-74.