小腿肌肉、肌腱損傷的超聲診斷

姜飛 劉正沛 程艷

本文回顧了1999年10月～2007年10月超聲診斷29例下肢小腿肌系損傷的超聲特征。

1 資料和方法

下肢小腿損傷，按損傷的時間分為兩類：急性損傷：為損傷3周內就診；慢性損傷：為損傷3周后就診。按損傷的程度分為三類：一般性損傷：也叫肌肉挫傷，僅有小血管破裂出血、滲血，肌肉、肌腱無斷裂，為一般性輕微損傷；撕裂傷：肌肉、肌腱筋膜有部分斷裂；斷裂傷：肌肉、肌腱完全撕裂。本組29例中男20例，女9例；年齡18～45歲，平均27歲。其中10例經MRI證實。主要臨床表現(xiàn)為下肢小腿疼痛、腫脹。其中23例有明確的外傷史，急性期行超聲檢查者20例，慢性期行超聲者4例。另5例以下肢深靜脈血栓來行US檢查。采用PHILIPS iE33及Acuson-128型超聲診斷儀。使用5～10MHz超寬頻探頭。橫斷加縱斷掃查顯示特征性圖像，然后，自上而下向遠側適當移動探頭，逐層顯示肌肉、肌腱走向至附著點。值得提出的是，在橫斷過程中，要適當旋轉探頭，以明確肌肉類型；在縱斷掃查肌腱過程中，聲束要與肌腱垂直掃查，以減少因折射帶來的偽像。

2 結果

2.1 肌腱損傷 單純肌腱損傷者2例，跟腱完全性斷裂4例，部分斷裂1例，發(fā)生在小腿中部的跖肌腱斷裂4例；合并有肌肉撕裂者2例。縱斷掃查肌腱，發(fā)現(xiàn)肌腱的連續(xù)性突然中斷，其周圍有少量液體聚積，為完全性肌腱斷裂；部分性肌腱斷裂則肌腱的連續(xù)性部分中斷伴周圍少量積液。慢性跖肌腱損傷2例，該患者跖肌腱損傷后5個月來一直有活動性小腿疼痛，超聲發(fā)現(xiàn)病變處有邊界不規(guī)則的低回聲及高回聲非均質性團塊，周圍常伴有極少量積液。

2.2 肌肉損傷 腓腸肌撕裂者2例，跖肌撕裂者3例。表現(xiàn)為肌肉的連續(xù)性中斷，撕裂處肌肉回縮，收縮時，斷端肌肉明顯增大。其周圍有無回聲的血腫包圍。本文未見到肌肉完全性斷裂傷。肌肉挫傷11例，表現(xiàn)為肌肉增大內部回聲減低，有不規(guī)則無回聲區(qū)。

2.3 血腫形成 所有患者均伴有或多或少的積液。部分患者伴有血腫形成，表現(xiàn)為損傷處血腫形成，呈卵圓形或橢圓形；位于肌肉附著處，其形態(tài)逐漸變窄；沿筋膜擴展時，其形態(tài)呈雙凸透鏡。

3 討論

腓腸肌為小腿后群淺層肌肉，其內側、外側兩頭分別起于股骨的內、外側髁的后面，兩頭合成肌腹后，在小腿中部形成扁腱與深面的比目魚肌腱相合，形成極強大的跟腱，抵止于跟結節(jié)；跖肌是一薄而小的肌肉，它剛好位于小腿上部腓腸肌側頭的深面，有一長的肌腱，終止于跟腱；其作用是屈小腿、提起足跟、固定髁關節(jié)、防止身體前傾。常因強力收縮，踝過度背伸而造成急性損傷，其損傷部位多發(fā)生于腓腸肌股骨髁部附著部、肌與腱交接部或在跟腱附著部。長期持續(xù)慢性損傷可導致勞損。腓腸肌勞損者，小腿后面酸痛、發(fā)脹，小腿沉重。

跖肌和腓腸肌損傷也是運動員小腿疼痛的常見原因，稱為網球腿。MRI和超聲可明確是哪塊肌肉損傷，及其損傷程度和是否伴有血腫。初步研究表明，MRI對軟組織疾病的特異性超過了超聲，能很好地顯示肌肉的走行及其肌肉之間的毗鄰關系。

超聲檢查，正常肌肉長軸顯示具有與纖維脂肪隔相應的細小的斜行平行回聲。橫切面圖像稍不規(guī)則，可見纖維脂肪隔散在分布于肌纖維中。較大的隔可形成薄網狀圖形。筋膜具有高回聲特性。皮下組織的回聲通常比肌肉強，但在肥胖患者中也可呈低回聲。小腿肌肉損傷的超聲表現(xiàn)取決于損傷肌肉的種類和損傷的程度。肌肉撕裂傷或斷裂傷及挫傷均常伴有損傷周圍處出血或血腫形成；肌肉腫大較明顯，這與肌肉血供較豐富、出血較多有關。而肌腱斷裂傷，局部液體較少，可能與肌腱無血管供應有關。其液體的來源可能是反應性滲出液。肌腱損傷后長時間伴有癥狀的患者，超聲檢查發(fā)現(xiàn)病變局部回聲增強形成結節(jié)，說明局部有纖維肉芽組織增生。

當未發(fā)現(xiàn)肌肉、肌腱損傷，僅見液體聚積，可能與肌肉勞損或扭傷有關，液體常發(fā)生在比目魚肌與腓腸肌中部之間。這與其他作者采用MRI對跖肌損傷的研究結果一致，該作者認為單純積液多發(fā)生在肌肉的扭傷中。如液體位于跖肌腹處并向下延伸到腓腸肌與比目魚肌之間的腓腸肌中部，需與比目魚肌腱膜輕度撕裂鑒別；在該處發(fā)現(xiàn)積液，還應排除Bakers囊腫破裂。有作者觀察Bakers囊腫破裂積液與小腿跖肌撕裂傷所引起的積液位置一樣。

在本組實驗中，29例患者有5例是以下肢深靜脈血栓來行US檢查；臨床表現(xiàn)為下肢小腿腫脹、疼痛，與下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)極相似。超聲檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈管腔顯示、壁光滑、內未見異?；芈?，彩色多普勒顯示血流通暢；而超聲顯示下肢小腿肌肉腫脹，回聲減低，肌肉內部有不規(guī)則的無回聲積液區(qū)。超聲診斷為下肢小腿肌肉扭傷。仔細追問病史，部分患者有過度背伸、屈踝的運動病史。因此，我們認為，凡對有癥狀懷疑下肢深靜脈血栓的患者，在深靜脈顯示正常的情況下，一定要將下肢肌肉檢查列為常規(guī)檢查。

[1]張萬福.軟組織損傷學[M].天津:天津科學技術出版社,1993:5.

[2]曹海根,王金銳.肌肉骨骼系統(tǒng)超聲診斷[M].上海:上?？茖W普及出版社,1992:2.

[3]Fleckenstein JL,Weatherall PT,Parkey RW,et al.Sports-related muscle injuries:evaluation with MR imaging[J].Radiology,1989,172(3):793-798.

[4]De smet AA,Fisher DR,Heiner JP,et al.Magnetic resonance imaging of muscle tears[J].Skeletal Radiol,1990,19(4):283-286.