上腔靜脈置換治療晚期胸腔惡性腫瘤42例

張 偉，楊 康，廖克龍，熊 剛，王海東，譚文峰，李 軍

（第三軍醫大學西南醫院胸心外科，重慶400038）

2002年1月至2009年10月本科收治引起上腔靜脈綜合征的惡性腫瘤患者42例，采用包括人工血管上腔靜脈置換在內的擴大切除術，使上腔靜脈梗阻以及術前固有的臨床癥狀得以緩解，提高了患者的生活質量，為進一步多學科綜合治療贏得了時間和機會，收到了較好的治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 42例患者中男30例，女12例；年齡29～67歲，平均44.2歲。

1.2病種 （1）局部晚期肺癌18例，術后病理證實非小細胞肺癌14例（33.3%），小細胞肺癌4例（9.5%）。TNM 分期：T3N2M0 10 例，T4N2M0 8 例。 （2）侵 襲 性 胸 腺 瘤 12 例（28.6%）。（3）精原細胞瘤6例（14.3%）。（4）非霍奇金淋巴瘤4例（9.5%）。（5）胸腺癌2例（4.8%）。Stanford梗阻程度分型［1］：Ⅰb 6例，Ⅱ8例，Ⅲ20例，Ⅳ8例。

1.3術前檢查 除常規胸外科術前檢查外，均行增強CT掃描、MRI等。

1.4麻醉及置管 雙腔氣管插管，術中行直接橈動脈（ABP）、右頸內靜脈壓（CVP）監測。

1.5切口選擇 14例縱隔腫瘤選擇正中切口，16例肺癌選擇后外側切口，其余選擇正中切口、前外側切口（上半胸骨劈開并橫斷）。

1.6手術方式 術中行腫瘤（全部或部分）切除、上腔靜脈（SVC）置換術22例，肺葉切除、SVC部分置換術8例，右全肺切除、SVC置換術6例，肺葉切除、支氣管袖式切除、SVC部分置換術2例，右全肺切除、隆突成形、SVC置換術4例，SVC旁路分流術6例，成形術1例。

1.7人工血管選擇及吻合 人工血管選擇直徑為16、18、20 mm的帶環Gore－Tex血管。一端吻合在SVC近心端或右心耳，一端吻合在SVC遠心端或無名靜脈上。吻合采用4－0或5－0prolene線行連續外翻縫合，吻合前人工血管用抗生素水和肝素水浸泡。

1.8術后處理 早期口服利尿劑消退頭面部腫脹，口服阿司匹林抗凝3個月。

1.9放、化療 根據術后病理組織學類型，非小細胞肺癌采用紫杉醇、卡鉑方案化療，小細胞肺癌采用VM－26、卡鉑方案化療，精原細胞瘤采用順鉑、VP16、博萊霉素方案化療，非霍奇金淋巴瘤采用環磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松方案化療，侵襲性胸腺瘤予以放療。

2 結 果

全組患者無手術死亡及術后早期死亡，未見腦部損害及其他嚴重并發癥。無阻塞癥狀復發及血栓形成，患者1、2、3年生存率分別為85.7%（36/42）、66.7%（16/24）、42.8%（6/14）。患者主要死因為原發肺瘤的復發和轉移、全身代謝衰竭和肺部感染等。

3 討 論

3.1病因 胸腔內腫瘤壓迫或侵犯上腔靜脈并不罕見，其中惡性腫瘤占80%［2］，中心型肺癌或縱隔淋巴結轉移導致上腔靜脈阻塞最為常見，其次為縱膈腫瘤，如非霍奇金淋巴瘤、惡性胸腺瘤、生殖細胞瘤等，男性患者占大多數。

3.2癥狀 綜合文獻報道，上腔靜脈綜合征（SVCS）存在五大癥狀和體征，即進行性呼吸困難、頭痛、顏面及上肢水腫、淺表皮下側支循環形成及頸靜脈怒張。

3.3診斷 診斷不困難，但術前診斷應盡可能地明確腫瘤性質（發現需特殊治療的疾病，如淋巴瘤等）和范圍（范圍太廣者手術禁忌除外），同時增強CT、MRI、上腔靜脈造影以及CT引導下穿刺活檢等檢查是可行的。

3.4外科治療目的 對出現SVCS的胸內惡性腫瘤的治療至今意見不一［2］。單純內科治療效果極差，絕大多數患者在3～4個月內死亡。SVCS屬腫瘤急癥，手術目的：（1）通過血管重建或旁路迅速緩解梗阻癥狀，改善患者生活質量；（2）力爭整塊切除腫瘤和受累的SVC，達到根治目的；（3）部分切除腫瘤，減輕腫瘤負荷，以利于后續的放、化療。

3.5手術適應證 （1）患者一般情況和內臟功能能耐受手術者；（2）經臨床檢查、CT或 MRI、全身骨掃描確定腫瘤局限在一側胸腔且無遠處轉移者；（3）惡性縱膈腫瘤引起SVCS；（4）肺癌侵犯上腔靜脈，穿入上腔靜脈腔內或形成癌栓；（4）無名靜脈和上腔靜脈內無血栓形成者。

3.6縱隔腫瘤致SVCS 淋巴瘤為誘因的SVCS占10%左右。文獻報道，右縱隔病變所致SVCS是左縱隔的4倍［3］。

3.7肺癌致SVCS 由支氣管肺癌引起者占SVCS總數的46%～75%，其中40%為小細胞肺癌；對于肺癌合并SVCS的患者，多采取先行手術切除腫瘤，緩解上腔靜脈梗阻及臨床癥狀，再輔以化療或放療等綜合治療手段，收到積極效果［4］。

3.8手術方式選擇 （1）單純上腔靜脈病變切除術：主要適用于上腔靜脈外病變壓迫而上腔靜脈未受累者，通過切除上腔靜脈外病變而恢復上腔靜脈血流，常常能收到良好的效果。（2）上腔靜脈成形術：侵犯部分上腔靜脈脈壁，未超過其周徑1/3，受累上腔靜脈壁切除后，缺損用心包片和人造材料修補。本組1例成形術后效果良好。（3）旁路分流術：手術目的是提供1條能替代上腔靜脈使頭頸部、上肢血液回流至心臟的通道，以緩解SVCS癥狀，因此主要適用于預后不良的SVCS。由于上腔靜脈置換術的成熟，該類手術的應用日趨減少。本組行旁路分流術6例，其中4例為淋巴瘤，行旁路分流術后，延長了患者生存時間，為后續的放、化療贏得時間。（4）上腔靜脈置換術：隨著外科技術的進展，近年來胸腔內惡性腫瘤并發SVCS越來越多地主張在進行根治、擴大性切除的同時行受累上腔靜脈切除、人造血管重建術，該手術有較好的臨床療效。本組80%患者進行了上腔靜脈置換術。

3.9手術要點 阻斷前行臨時無名靜脈到右心房的轉流可減少發生腦水腫的危險性，但本組病例中作者未采用。作者認為腫瘤侵犯上腔靜脈引起梗阻，病變是逐漸發展的，有不同程度的側支循環建立，且梗阻越重側支循環越豐富，阻斷越安全。一般短時間（30min以內）是安全的。為了減少阻斷SVC的時間，作者采取下列手術步驟：（1）用心耳鉗夾住右心耳，完成人造血管與其的端端吻合；（2）阻斷SVC，切斷其遠心端，完成人造血管與SVC遠端或無名靜脈的吻合；（3）恢復循環，切斷SVC近心端，切除受累SVC，如人造血管長短合適、形態滿意則終止手術；（4）拆除右心耳吻合口，裁剪血管，再次阻斷SVC，完成人造血管與SVC右房入口的端端吻合。

3.10血管替代材料的選擇 無論上腔靜脈補片加寬，還是成形血管間置，自體心包都不失為理想的替代材料。心包表面光滑、不易引起血栓，有一定彈性、韌性，與靜脈血管壁組織相容性強，無排異、退化之慮。用人造血管搭永久性轉流橋，盡量用膨體聚四氟乙烯血管（Gore－Tex），該種血管表面光滑，帶負電荷，具有抗血栓性，以采用大口徑（12～16mm）為佳。術后服腸溶阿司匹林或潘生丁3～6個月，可有效預防血栓形成，在解除上腔靜脈阻塞的治療上取得了滿意的效果。

3.11生存率和預后 國內外資料均顯示擴大上腔靜脈切除置換術能明顯提高胸腔惡性SVC患者的近遠期生存率，改善患者的預后。Jeanfaive等［5］報道對7例肺癌伴SVCS患者行肺切除加上腔靜脈切除、人造血管重建術，其中1例生存5年，5例生存2年，1例生存0.5年。Spaggiari等［6］報道對肺癌伴SVCS者行上腔靜脈切除、人造血管重建術，1、2、5年生存率分別為70%、25%、12.5%。有學者對61例患者行肺切除、全上腔靜脈切除、人造血管重建術，術后1、3、5年生存率分別為80.6%、59.7%、29.2%。

總之，惡性腫瘤所致SVCS的外科治療取得了長足的進步，部分患者通過手術后生存時間明顯延長，生活質量明顯改善。對于具體的手術方式往往要行術中探查后才能決定。一般來說，術中探查見癌腫與SVC侵犯周徑小于1/3、上下范圍較小者，將腫瘤連同SVC側壁一并切除，管壁缺損直接縫合或血管閉合器切線縫合。缺損較大時可用補片或自體心包修補。對腫瘤范圍較大（腫瘤侵及SVC周徑大于1/3）、導致腔靜脈綜合征癥狀嚴重者應行SVC切除、人工血管重建術。

［1］Stanford W，Doty DB.The role ofvenography and surgery in the management of patients with superior vena cava obstruction［J］.Ann Thorac Surg，1986，41（2）：158.

［2］Qanadli SD，Haiiamm Me，Mignon F，et al.Subacute and chronic benign superior vana cava obstuctions：endovascular with self－expanding metallic stent［J］.AJR，1999，173：159.

［3］Suzuki K，Asamura H，Watanabe S，et al.Combined resection of superior vena cava for lung carcinoma：prognostic significance of patterns of superior vena cava invasion［J］.Ann Thorac Surg，2004，78（4）：1184.

［4］高飛.放射治療36例上腔靜脈綜合癥臨床觀察［J］.河南腫瘤學雜志，2003，16（1）：63.

［5］Jeanfaive T，Pégis JD，Enon B，et al.Sugical vein reconstruction in Patients with tumor invasiveness of the superior vena caval syndrome.Retrospective study of 7cases［J］.J Chir（Paris），1996，133（2）：6.

［6］Spaggiari L，Magdeleinat P，Kondo H，et al.Results of superior vena cava resection for lung cancer.Analysis ofprognostic factors［J］.Lung Cancer，2004，44（3）：339.