膠囊內(nèi)鏡在不明原因小腸出血中的臨床應(yīng)用

吳貴愷，楊秋香，鄭榮娟，唐文君，霍 紅，司雁菱

（1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院消化科 063000；2.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院 063000）

不明原因小腸出血往往是一個慢性、反復(fù)發(fā)作過程。許多不明診斷的患者往往經(jīng)歷了胃結(jié)腸鏡檢查，因不能到達(dá)小腸，不能發(fā)現(xiàn)病變。隨著膠囊內(nèi)鏡問世，填補了小腸缺乏可視性檢查的空白，使小腸疾病的診斷獲得了突破性的進(jìn)展。河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院于2008年9月至2010年3月收治23例經(jīng)胃鏡、腸鏡及小腸鋇劑造影等檢查，仍未明確出血原因，考慮為小腸出血的患者行小腸膠囊內(nèi)鏡檢查，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2008年9月至2010年3月在河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院門診和住院行膠囊內(nèi)鏡檢查的病例23例，其中男15例，女8例；年齡26～73歲，平均48.6歲。病程3個月至7年。膠囊內(nèi)鏡檢查前均進(jìn)行過胃鏡和腸鏡檢查2次以上及小腸X線氣鋇雙重造影檢查，均未發(fā)現(xiàn)消化道病變。主要癥狀為間斷黑便（或便潛血試驗陽性）或便血。3例為出血期檢查，其余為出血停止2周以內(nèi)檢查。

1.2儀器設(shè)備 以色列Given公司膠囊內(nèi)鏡圖像診斷系統(tǒng)，包括PillCam小腸膠囊內(nèi)鏡、無線接受記錄儀、RAPID工作站等。膠囊電池壽命約7.5～8.5h。膠囊使用為一次性。

1.3方法 檢查之前告知患者詳細(xì)閱讀膠囊內(nèi)鏡檢查注意事項。檢查前1d午餐及晚餐進(jìn)半流食。檢查前12h禁食，口服腸道清洗液復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散3 000mL清潔腸道。檢查開始將接受芯片貼于患者腹部皮膚的指定部位，并系好帶有記錄儀的皮帶。患者取臥位，囑用水緩慢吞服激活的膠囊內(nèi)鏡，平臥30min以上后可自由走動，進(jìn)行日常活動，但不能靠近強電磁場源，如靠近MRI設(shè)備或接受MRI檢查等。4h后可進(jìn)流食。囑受檢者詳細(xì)記錄檢查過程中不適及各種反應(yīng)。膠囊借助腸蠕動及重力作用穿過消化道，并自然排出體外。在穿行過程中膠囊內(nèi)鏡捕捉圖像并傳輸視頻信息至數(shù)據(jù)記錄儀。檢查結(jié)束后將記錄儀中數(shù)據(jù)輸入RAPID工作站處理，視頻圖像由消化科醫(yī)師進(jìn)行圖像分析。以往對安裝心臟起搏器的患者禁忌使用膠囊內(nèi)鏡，但近年來臨床研究證實，對于安裝心臟起搏器的患者，膠囊內(nèi)鏡檢查是安全的［1］。

2 結(jié) 果

23例受檢者中12例檢出病變，檢出率為52.17%，其中小腸炎6例（26.09%），小腸血管發(fā)育不良4例（17.39%），小腸克羅恩病1例（4.35%），麥克爾憩室1例（4.35%）。小腸炎表現(xiàn)為小腸黏膜單一或多處的點片狀小腸絨毛缺失、皺襞發(fā)紅、充血、斑點狀黏膜出血、糜爛或小潰瘍等。2例因心腦血管病長期口服腸溶阿司匹林者表現(xiàn)為近端小腸點片狀充血，遠(yuǎn)端小腸散在的小糜爛。

23例患者中22例患者膠囊在電池耗竭前成功到達(dá)回盲部，1例出血患者因臥床而未活動，到電池耗竭時膠囊仍停留在空腸中，未達(dá)到回盲部。全部膠囊均順利排出體外。每粒膠囊平均排出時間為23h（20～45h），除3例出血患者腸腔有積血，部分腸腔顯示不清外，其余圖像質(zhì)量符合醫(yī)師診斷觀察需要。所有患者在整個檢查中順應(yīng)良好，無痛苦。檢查過程中無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

不明原因小腸出血的診斷一直是困擾臨床醫(yī)生的難題，小腸X線鋇劑檢查是最常用的小腸疾病診斷方法，它對小腸隆起或凹陷性病變有一定的診斷價值，但對扁平或輕度隆起的病灶辨別能力差，且成像有的部位重疊，敏感性差，對平坦的血管性病變幾乎沒有診斷意義。2000年以色列Given公司的Iddan等科學(xué)家發(fā)明了膠囊內(nèi)鏡［2］，2001年8月正式通過美國食品與藥物管理局（FDA）獲準(zhǔn)上市，2002年10月通過中國國家藥品監(jiān)督管理局（SDA）獲準(zhǔn)國內(nèi)臨床使用［3］。最初膠囊內(nèi)鏡主要針對檢查小腸疾病設(shè)計，現(xiàn)食道、結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡已研發(fā)成功并相繼應(yīng)用于臨床。此項檢查安全，非侵入性，適用人群廣，國外已將膠囊內(nèi)鏡作為檢查不明原因消化道出血的首選方法［4］。

國內(nèi)外報道膠囊內(nèi)鏡對不明原因消化道出血原因的診斷率為38%～93%［5］，尚無報道單純不明原因小腸出血的膠囊內(nèi)鏡診斷率，本研究結(jié)果顯示，對不明原因小腸出血的診斷率為52.17%。檢出疾病譜中小腸炎癥最多，其次為小腸血管病變，再次為小腸克羅恩病和憩室病，未檢出小腸腫瘤，這與文獻(xiàn)報道的以血管發(fā)育不良為主、其次為克羅恩病及腫瘤有出入［6］，考慮原因：（1）本組所有患者均進(jìn)行了小腸X線氣鋇雙重造影，已排除了一部分小腸隆起及凹陷的腫瘤病變患者；（2）可能與本組病例較少有關(guān)。值得注意的是本組小腸炎癥疾病引起的出血最多，占26.09%，其炎癥的性質(zhì)多不明了，一部分表現(xiàn)為小腸黏膜散在紅斑、糜爛、淺潰瘍的小腸出血患者，不排除為早期克羅恩病。本研究對有上述表現(xiàn)的2例病史為6個月、2年的患者分別給予美沙拉嗪口服治療6個月，患者均無出血發(fā)生，復(fù)查膠囊內(nèi)鏡原有的糜爛、淺潰瘍好轉(zhuǎn)。這類患者有待于隨訪觀察研究。2例有明確的非甾體抗炎藥（NSAIDs）用藥史者，其炎癥的鏡下表現(xiàn)為近端小腸絨毛點片狀脫失，黏膜充血；遠(yuǎn)端小腸散在的小糜爛。此表現(xiàn)與國外報道相同，可能為此類病因引起小腸出血的鏡下特點。此表現(xiàn)發(fā)生原因可能與小腸不同部位NSAIDs和膽汁酸濃度不同，腸道菌群變化有關(guān)［7］。NSAIDs藥物所致小腸損傷可不伴有上消化道病變而單獨存在［8］。故隨著NSAIDs在我國應(yīng)用增加，NSAIDs引起不明原因小腸出血的病例將增加。

本組3例出血期患者行膠囊內(nèi)鏡檢查，均無陽性結(jié)果，1例由于出血較多，檢查后一直臥床，到電池耗竭時膠囊在空腸中基本未移動；另2例由于有出血，腸腔中的血跡影響到對小腸黏膜觀察，未發(fā)現(xiàn)病變。故檢查時機直接影響膠囊內(nèi)鏡檢查陽性率，戈之錚等［9］研究提出最佳檢查時機為少量活動性出血時和出血停止2周內(nèi)。由于本組檢查結(jié)果，故作者不贊成出血時行膠囊內(nèi)鏡檢查。

膠囊內(nèi)鏡以其檢出率高、并發(fā)癥少、應(yīng)用人群廣等優(yōu)點越來越多的應(yīng)用于對小腸疾病的診斷。但是因其檢查過程中膠囊運動的方向、角度無法控制，無法選擇性地對某段腸腔進(jìn)行反復(fù)檢查，仍可能漏診病變，且不能進(jìn)行活檢，今后研發(fā)的具有可控機器人性質(zhì)的磁膠囊內(nèi)鏡將克服以上缺點，應(yīng)用于臨床［10］。

［1］李兆申，金振東，鄒多武.胃腸道疾病內(nèi)鏡診斷與治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：63.

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［3］柏健鷹，王沂芹，郭紅，等.354例不明原因消化道出血患者的診斷及病因分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（15）：1921.

［4］Lewis BS，Rey JF，Seisman EG.Capsule endoscopy：Result of the 2005International Consensus Conference introduction［J］.Endoscopy，2005，37：1038.

［5］戈之錚，劉文忠，馬雄.小腸病學(xué)——基礎(chǔ)與臨床［M］.上海：上海世界圖書出版公司，2005：396.

［6］褚曄，吳云林，張曙，等.膠囊內(nèi)鏡診斷不明原因消化道出血107例［J］.內(nèi)科理論與實踐，2009，4（6）：485.

［7］Fujimori S，Gudis K，Takahashi Y.Distribution of small intestinal mucosal injuries as a result of NSAID administration［J］.Eur J Clin Invest，2010，40（6）：504.

［8］戈之錚，馮楠.老年人不明原因消化道出血的診治［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2009，23（1）：15.

［9］戈之錚，陳海英，高云杰，等.膠囊內(nèi)鏡對不明原因消化道出血最佳檢查時機的研究［J］.診斷學(xué)理論與實踐，2008，7（1）：26.

［10］Carpi F.Magnetic capsule endoscopy：the future is around the corner［J］.Expert Rev Med Devices，2010，7（2）：161.