7例食管癌術后胸胃氣道瘺的臨床分析與護理

魏君麗 孫曉文

胸胃氣道瘺是食管癌術后一種死亡率很高的并發癥[1]，其典型臨床表現為劇烈的燒灼樣刺激性嗆咳，臥位加重而立位緩解，進食可誘發喘憋樣嗆咳發作。有學者稱之為臥位燒灼樣刺激性嗆咳綜合癥[2]。臨床上對該并發癥認識不足，常造成診斷上的延誤。即使診斷成立，治療也極為棘手，護理至關重要。我科2004年6月～2010年4月，共收治食管癌術后胸胃氣道瘺患者7例，現將護理體會報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者7例，男6例，女1例，年齡42～70歲，平均57歲；其中胸上段食管癌5例，胸中段食管癌2例；5例曾接受術前半量(40Gy)放療，2～3周后手術；4例同時合并頸部吻合口瘺。

1.2 診斷依據 這類患者一般術后數日至數月出現高熱、咯大量膿痰等肺部感染癥狀和體征，抗感染、解痙、祛痰治療后效果不理想，這時應該想到該并發癥的可能。消化道水溶性碘造影，纖維內鏡檢查和螺旋CT是最常用的檢查手段[3]。專科醫生認為纖維胃鏡或纖維支氣管鏡檢查除可以直觀地看到瘺口外，該兩項檢查還有治療作用。胃鏡檢查可以同時在胃鏡引導下置入十二指腸營養管，便于對患者進行腸內營養治療，或者可以在纖維支氣管鏡檢查的同時，吸出呼吸道分泌物和胃內容物，有助于控制肺部感染。

2 原因分析

食管癌術后胸胃氣道瘺病因不明，多數病例可能有食管外科手術切除自身的原因[4]：①術中直接損傷氣管或支氣管而術中未發現。②術中腫瘤潰破污染食管床致使術后發生縱膈感染，胸液侵蝕胸胃和氣管、支氣管。③氣管、支氣管癌殘留，術后病灶壞死后致使氣管、支氣管穿孔，局部壞死組織及呼吸道分泌物直接刺激胸腔胃壁而最終導致胸胃氣道瘺。另外，術前接受放療的患者，由于放療所致氣管、支氣管粘膜水腫和組織愈合能力差，在上述原因基礎上更容易發生胸胃氣道瘺。

3 主要治療與轉歸

有5例采用氣管支架封堵氣管破損處。其中1例為術后第13天病人，在聯系行支氣管支架封堵過程中，突然大咳血死亡。1例為術后19天病人，再次CT檢查及纖維支氣管鏡檢查發現原主支氣管破損較前明顯增大，延及隆突，支氣管支架需特殊定做，在等待過程中病情進行性惡化而死亡。其余3例置入氣管支架后治愈，出院時進食半流食正常。另外2例采用二次開胸，用周圍有活力組織將氣管胸胃破損處進行封堵，局部置管通暢引流最終痊愈，出院時進食半流食正常。

4 護理

4.1 體位護理 由于含大量胃酸，十二指腸液的胃內容物反復經呼吸道破損處吸入肺內，造成肺內及氣管分泌物增多外，胃酸和膽汁直接導致的化學性肺炎是肺部感染難治和該并發癥死亡的重要原因。因此，本組病例采用高半臥位，即患者臥于床上，以髖關節為軸心，先搖床頭支架使上半身抬高，與床成60～80度，再搖起膝下支架，以防患者下滑，必要時，床尾可置一軟枕，墊于患者足底。盡量減少胃內容物反流入呼吸道。即使夜間睡眠時也采取持續半高臥位，由于夜間胃腸蠕動相對亢進而導致胃及十二指腸液反流量加重，吸入肺內機會較多。

4.2 呼吸道護理 本組病例需置入氣管支架封堵氣管破損處，呼吸道護理十分重要。氣管內支架置入后，個體差異可出現不同程度的胸骨后疼痛，咳嗽，少量咳血，痰液增多，痰液粘稠咳出困難。上述癥狀為支架置入后的常見反應[5]。術后每天兩次氣道霧化吸入治療，霧化吸入有減輕局部疼痛和刺激，抗炎，消腫，稀釋痰液，預防內膜過度增生的作用。肺不張患者矚其深呼吸和吹氣球訓練，以促使肺膨脹。協助患者咳痰，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，減少呼吸道感染。

4.3 持續胃腸減壓 持續胃腸減壓可以減輕腹脹，引流胃腸道的液體及積氣，減少胃內容物經呼吸道破損處吸入肺內，減輕肺部感染；防止胃腸道擴張，減輕胸胃吻合口張力；改善胃腸道血液循環，促進胃腸道功能的恢復。留置胃管前，向患者宣教胃腸減壓的目的和重要性及置管的基本步驟，取得患者主動積極的配合，避免出現自行拔除胃管現象。因本組患者留管時間長，選擇質量好、無異味、與組織相容性好的硅膠胃管，型號一般為18～22#。胃管置入成功后，壓縮一次性負壓吸引器，連接胃管接頭。每天測量外露胃管長度并記錄，溫毛巾擦拭鼻翼，妥善固定胃管，嚴防胃管脫出，觀察患者鼻腔情況，用生理鹽水棉棒清理鼻腔，有膿性分泌物或局部紅腫、疼痛明顯時，更換胃管至對側，局部用潤滑劑或抗生素軟膏。

4.4 按醫囑正確及時給抑制胃酸分泌藥物 為抑制胃酸分泌過多，本組患者均使用了生長抑素藥物，即每小時0.25mg的速度持續靜脈滴注給藥(一般是每小時每公斤體重用藥量為0.0035mg)，連續用藥直至胸胃瘺口閉合(2～20天)，當瘺口閉合后，再持續用藥1～3天，而后逐漸停藥，以防反跳作用，正確用藥十分重要。護士應嚴密觀察用藥的速度及時間。

4.5 營養支持 本組患者選用腸內營養支持治療。胸胃氣管瘺可因飲水，進食而發生劇烈嗆咳，由此可引起嚴重的肺部感染和營養不良[5]。給予管飼營養成為本組患者腸內營養支持的重要途徑。即在CT引導下或纖維胃鏡下經鼻腔置入18～22#硅膠十二指腸營養管進行喂養。選用合適的營養制劑，注重營養液濃度和量，使胃腸道有逐漸適應的過程，以避免發生胃腸道并發癥。本組患者給予百普和能全力混合使用，在腸內營養支持過程中，針對腹脹、便秘臨床癥狀的出現，及時調節營養液成分，滴速和濃度，經2～3月的營養支持治療后，患者體重增加，營養狀況改善，瘺口縮小，病情明顯好轉。營養管要保持通暢，用營養液前后要用溫水沖管子。若使用過程中，管子堵塞，可用可樂飲料進行反復沖管子，效果較好。本組有1例營養管堵塞，使用上述方法處理后通暢。

4.6 心理護理 本組患者病程長，體質較弱，尤其是特殊的體位，常常思想壓力大對治療失去信心，責任護士要經常與患者進行溝通，了解患者的痛苦及所想，舉一些類似的成功病例，介紹醫生的成功經驗，增強其治療的信心，使其看到希望，及時把疾病好轉的信息報告給患者及家屬，使他們得到安慰。

5 小結

胸胃氣道瘺雖然是食管癌術后死亡率很高的并發癥，但早診斷、早治療及正確的護理，也能使此類患者轉歸痊愈。對本組患者的護理重點主要是體位護理，呼吸道護理，持續胃腸減壓，正確及時給藥，營養支持，心理護理。通過7例患者的護理體會，使護士對胸胃氣道瘺這一并發癥有了清楚的認識，積累了護理經驗。

[1]Nagata K,Kamio Y,Ichikawa T,et al.Congenital tracheoesophageal fistula successfully diagnosed by CT esophagography[J].World J Gastroenterol,2006,12(9):1476-1478.

[2]韓新巍,吳剛,趙明,等.胸腔胃-氣道瘺的臨床表現與螺旋CT診斷[J].世界華人消化雜志,2007,15(8):905-908.

[3]吳剛,趙明,韓新巍.胸腔胃-氣管(支氣管)瘺的診斷與治療進展[J].世界華人消化雜志,2007,15(24):2572-2578.

[4]Aguilo Espases R,Lozano R,Navarro AC,et al.Gastrobronchial fistula and anastomotic esophagogastric stenosis after esophagectomy for esophageal carcinoma[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(1):296-297.

[5]韓新巍.臨床應用與研究進展[M].鄭州:鄭州大學出版社,2008:99-104.