如何培養臨床護理觀察與記錄的能力

王輝

隨著現代護理理念的改變，整體護理理念對臨床護理工作影響日益加深，即給予病人身體、心理和社會全方位的照護，這就要求護士不僅要掌握整體護理和專業技能，還要善于從病人的言語行為特點去觀察病人的外部與內心活動，而臨床護理觀察與記錄是臨床護士的重要職責，同時也是每天必不可少的工作內容,它既可為疾病的診斷、治療和護理提供依據,又可為臨床醫療和護理研究提供第一手資料。及時、有效的病情觀察與問題發現甚至對患者生命的挽救起到至關重要的作用,因此,有人認為臨床護士工作的3/4是觀察[1]。同時,護理記錄不僅是患者病情演變的重要原始資料,也是教學和科研的寶貴資料,并且，在發生醫療糾紛或醫療護理問題時半將成為重要的舉證和法律判定依據。可見護理觀察與記錄是護士必須掌握的核心基本技能之一,也是反映護士經驗、學識、水平、能力與責任心的一項重要指標,并且被視為醫院護理水平高低的重要指標。所以,加強學習,提高護理觀察和分析判斷能力,提高護理記錄的科學性、規范性和有效性有著非常重要的意義。

護理觀察是護士在臨床護理工作中積極啟動感覺器官,有計劃有目的地考察某個護理對象、某種現象或事物的知覺過程[2];通過積極的思維來判斷由于不同原因所致的變化情況和需要處理問題間的必然聯系。護士的觀察能力是護士知覺的特殊表現形式，是一個合格護士所必備的條件。所以，護士要注重自己的培養觀察能力。

護士的觀察能力表現在護士運用視、聽、觸、嗅等感覺去得到直觀資料，判斷患者的需要、幫助醫生診斷、正確提出護理診斷、實施護理程序評價治療和護理效果、預測可能發生的問題、改進護理措施等方面。

1 護理觀察中存在的問題

1.1 觀察患者局限 護士關注的對象一般只局限于危重或有明確觀察醫囑的患者,對二級護理以下患者很少去主動觀察,只有當患者有不適,其家屬發現異常時,護士才進行必要的檢查。

1.2 觀察項目和內容不全 護士觀察的項目和內容只局限于醫生所下達的醫囑。觀察重點不突出，護理計劃中觀察內容千篇一律,不能體現患者疾病、手術的特點及個體的特異性。

1.3 重數據輕癥狀 護士對生命體征的測量、監護儀器的數據記錄雖然及時,但運用自己的感官去觀察的記錄很少,記錄單通常只是一個數字表。

1.4 對觀察結果缺乏分析 不少護士只是一個抄表員,對于觀察結果不能結合患者實際情況進行分析。

1.5 記錄不規范 護士對護理記錄書寫的重要性認識不足,病情觀察記錄不及時、不全面,所以經驗總結就會有誤差。

2 護士培養敏銳的觀察力應做好如下幾方面

2.1 要有豐富的知識和經驗 護士不但要掌握全面的現代護理理論知識及熟練的操作技能，而且需要基礎醫學及臨床醫學、心理人文科學、自然科學方面等一定的知識基礎。還要積累經驗，學會觀察，學會透過現象了解本質，使觀察的結果全面而精確[3]。如步入病房時，先要大致地瀏覽整個病房，看看病人、探視者及病房的設備，如床、家具、地板、窗等。一般這些觀察應當在幾秒鐘之內完成。在觀察病人的臥位后，注意看一下病人的面部表情。如果看到病人有靜脈輸液管或引流管時，應當仔細檢查一下管道是否通暢。

2.2 要有明確的目的 有明確的目的是良好觀察的前提；無目的地觀察得到的知識材料則是零亂的，其不能發現問題和解決問題。只有目的明確，才能得到有價值的材料，才能抓住問題的關鍵，找出病因，使問題迎刃而解。

2.3 要有計劃地觀察 根據病情的變化特點，結合已學的知識和經驗，做到有順序地觀察，如：腦外傷的患者，首先要觀察神經系統的一系列要素，即神志、瞳孔大小及對光反射有無偏癱、有無嘔吐及大小便失禁等，然后再進行一般性地觀察與處理。有計劃地觀察能真正了解病情的嚴重程度，為積極地搶救和手術治療獲得第一手資料。

2.4 觀察中勤思考 觀察不能被動地往腦海掠取印象，而要做到邊觀察邊思考，要有應變能力，如：下肢骨折患者進行了手術復位加石膏外固定，術后訴下肢疼痛。這時護士不能憑主觀臆斷給兩片止痛片或打一針止痛劑就完事了，必須了解患者疼痛的部位、程度，仔細觀察下肢末梢循環情況或足趾有無發紺麻木等。對這些方面進行分析。在排除局部包扎或固定過緊而引起末梢血液循環不良后，可適當使用止痛劑。只有在觀察中不斷地分析、綜合、比較，才能主動獲得最佳資料。同時在觀察中，要盡可能地去注意病人特異性的表現。有些指標，如焦慮、緊張和壓力感都是無法直接看見的。同樣的現象對不同的觀察者，或是在不同的場景下都可能會有不同的解釋。例如：跺腳、咬指甲、皺眉頭確是特異性的表現。

2.5 觀察后及時記錄 護士要時刻觀察患者的生命體征，如皮膚口唇、面部表情、行為舉止、睡眠及進食情況。對患者的哭泣聲、嘆息聲、咳嗽等外在表現、身體動作或說話語調等觀察資料詳細記錄，進行分析、歸類和總結，可以了解患者內心活動及身體內的情況，不斷提高判斷力和處理問題的能力。

2.6 敏銳的觀察力 從接診開始即對患者進行連續觀察?；颊卟∏橹?、病情變化快，如果放過任何可能發生的細微先兆，都可能對患者生命造成威脅。應從接不對患者生命體征、面色、表情、體位等方面進行觀察，以迅速準確地判斷病情，贏得搶救時間。

3 總結

臨床觀察是搞好護理工作的基礎，而觀察水平的提高,則依賴于觀察記憶能力的提高，依賴于觀察過程中的準確辨別和診斷。所以,加強臨床護理觀察記憶能力的培養，是提高護理質量和工作效率的重要前提。

[1]鄒立志.臨床護理觀察學[M].西安:西安交通大學出版社,1990:211.

[2]付菊芳,李武平,張如英,等.淺談護理觀察學的幾個基本概念[J].護理研究,2002，16(1)：49-50.

[3]師曉寧,徐燕,袁長榮,等.護理觀察及其影響因素芻議[J].護理研究,2003，17(13)：745-746.