電視支撐喉鏡下聲帶手術30例療效分析

欒子泉

聲帶息肉和聲帶小結是耳鼻咽喉科的常見病、多發病，是引起聲嘶的主要原因，目前國內臨床采用的治療方法有多種，支撐喉鏡、纖維喉鏡下手術是目前治療聲帶息肉最常用的方法。我科自2008年1月～2010年1月期間對30例此類患者采用電視監視下支撐喉鏡下手術治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例，男21例，女9例，年齡17～68歲，平均年齡45歲，主要癥狀為持續性聲嘶逐漸加重，咽痛，異物感，咳嗽，咳少許白色痰。伴隨病主要有慢性咽炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大。所有患者均經藥物治療，療效不佳，病程1個月～2年。主要是教師、銷售業務員、廚師等職業者，還有學生。聲帶息肉19例，右側11例，左側6例，雙側2例；聲帶小結11例，雙側7例，右側3例，左側1例。息肉和聲帶小結直徑1.5～5.5mm，息肉外觀灰白色、淡紅色或暗紅色，半透明狀，分布在聲帶前、中1/3交界處26例(86.7%),前聯合處4例(13.3%)；小部分為廣基型息肉。ASA：Ⅰ～Ⅱ級。所有病例均無血液病史，查體示心肺無異常，肝、腎功能正常，既往無麻醉等藥物過敏史、心血管系統及呼吸系統疾病史。

1.2 方法 手術當天禁食、禁水。術前常規肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1g，以鎮靜、減少唾液分泌，并可減少喉痙攣的發生。入室后開放靜脈輸液，連接多功能監護儀，所有患者均采用經口氣管內插管靜脈復合全身麻醉，充分松馳肌肉。用1%丁卡因于5ml咽喉部噴霧，用2%利多卡因行雙側喉上神經阻滯麻醉。1%丁卡因棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，如麻醉效果不佳，可經鏡體側孔滴入1%～2%丁卡因0.5～1.0ml。麻醉完畢，患者取仰臥位，囑病者平靜呼吸，經口插入支撐喉鏡，挑起會厭，暴露聲門后用支撐架固定。拔出常用導光束，放入鼻內鏡，連接電視監控系統，調節焦距及光亮度，使圖像達到最佳清晰狀態和亮度。觀看放大的電視圖像，可見息肉與正常聲韌帶之間明顯的Reinke間隙，看清各解剖部位和息肉情況后，助手持鼻內鏡，術者從支撐喉鏡的吸引管孔插入活檢鉗，使活檢鉗從鏡體進入視野中，根椐物鏡與息肉的位置隨時調整進鏡深度和變換鏡體角度。術者張開活檢鉗，使息肉在活檢鉗兩葉之間，閉合兩葉，一手用息肉鉗牽拉息肉和聲帶小結，一手用喉刀沿聲韌帶邊緣完整切除息肉和聲帶小結，鉗取息肉和聲帶小結，查看息肉和聲帶小結是否鉗取干凈，若有殘留可再次鉗取，直至滿意。一般直徑＜2mm息肉和聲帶小結均可1次摘除，基底廣和較大息肉和聲帶小結需要分次鉗咬直到徹底摘除為止。術中連續監測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳(PetCO2)。記錄術畢至清醒的時間。30例患者術后全部禁聲休息2周，禁用煙酒及辛辣食物，每日作深呼吸運動，防止聲帶粘連。常規口服頭孢類抗生素預防感染，用慶大霉素8萬U、地塞米松5mg、糜蛋白酶5mg生理鹽水20ml行超聲霧化吸入治療，2次/d，連續應用5～7d以促進聲帶消腫及嗓音恢復。并隨訪觀察6個月～1年。

1.3 療效標準 隨訪1個月時評定療效。治愈：聲嘶消失，聲音恢復正常，檢查病變消除，聲帶充血、腫脹消退，聲帶邊緣整齊光滑、色澤正常，聲帶無粘連，活動正常、聲門閉合好。有效：聲嘶明顯減輕。病變清除，聲帶息肉基本消失，聲門閉合時有一小縫隙。聲帶無粘連，活動正常，聲帶欠光滑，檢查聲帶仍有不同程度的肥厚、充血或腫脹。無效：聲嘶無改善。發音差或失音，病變基本清除，聲帶充血，腫脹明顯，閉合時有一大縫隙，檢查見有聲帶息肉復發或殘留。

2 結果

30例患者均一次性手術成功。30例中治愈28例，有效2例。總有效率100%，無麻醉意外出現。其中19例聲帶息肉和11例聲帶小結周圍正常聲帶組織無損傷，創面光滑、平整，均無明顯滲血。閉合良好,無復發。術后未出現喉痙攣及聲帶粘連等并發癥。

3 討論

聲帶息肉和小結是耳鼻咽喉科臨床的常見病，常引起發音嘶啞，手術的目的主要是切除病變，恢復聲帶的正常形態及功能。聲帶息肉來源于深部黏膜固有層，病變發生在聲帶黏膜上皮和淺固有層兩個層面，是由于用聲不當或者用聲過度，聲帶反復或長期處于機械張力的作用下，造成聲帶的機械性損傷，滲血液和滲液積聚在Rienke間隙，形成血腫和水腫，聲帶息肉分為水腫型、血管擴張型、出血型和出血血栓型、纖維型、淀粉樣變性型5個類型[1]。病變較小、病程較短的水腫型、血管擴張型和出血型聲帶息肉經保守治療，去除引起聲帶損傷的因素后可逆轉消失而不必手術治療，出血血栓型、纖維型、淀粉樣變性型一般需要手術切除。聲帶小結是聲帶上皮棘層角化增厚引起的一種微小的纖維結節性病變，由炎癥性病變逐漸形成，并不威脅生命，但影響交流。聲帶小結的治療包括藥物治療、聲帶休息、嗓音訓練治療、手術治療、聯合治療等，本組30例均是保守治療無效而采取手術治療。目前治療聲帶息肉和小結最常用的方法有間接喉鏡、支撐喉鏡、纖維喉鏡。間接喉鏡因其本身條件限制，一些患者在間接喉鏡下手術時因舌面高抬或會厭抬舉不好，使視野不清，手術不易成功，病變殘留率較高，目前已很少采用。聲帶息肉的病理改變主要發生在黏膜固有層，間質組織血管擴張、水腫、出血、血漿滲出、纖維蛋白物沉淀，炎癥細胞浸潤，纖維組織增生及粘液樣、淀粉樣、玻璃樣變性等。聲帶息肉與聲韌帶之間有明顯的間隙[2]。在肉眼直視下很難分辨，而在支撐喉鏡下觀察視野清楚，手術精確度高，采用電視監控系統，圖像通過內鏡和監視器的雙重放大，病變及細微解剖結構清晰可見，易徹底切除病灶，本組病例均在全麻下進行，術者一手提拉息肉，另一手用切割刀切割息肉，手術更加精細，手術時間短，術后反應減輕。因聲門咽喉神經豐富，操作時應激反應強烈，故要求麻醉有足夠深度，才能使聲帶松弛，清晰的暴露聲門，減輕心血管反應，抑制各種不良反應，便于進行精細操作，因此需要在全麻下完成。術前了解病變的部位，明視下插入氣管導管，以防止麻醉后肌肉松弛、腫物堵塞呼吸道。氣管內插管一定要熟練且輕柔，最好一次插管成功，不要造成聲帶周圍組織損傷而影響術者視野。切忌盲探插管以免撕脫息肉堵塞氣道，造成缺氧窒息。氣管導管的型號應大小適中。用全麻小直徑氣管導管插管，既不影響手術操作，又能保持呼吸道通暢，充分供氧，防止誤吸，管徑過大可影響手術視野妨礙術者操作。術中嚴密監測，防止支撐喉鏡置入時壓迫氣管導管。氣管內插管完成后立刻插入支撐喉鏡，兩個過程緊密銜接可縮短手術時間，減少麻醉用藥，利于術后復蘇。術前要對患者進行心理疏導，消除恐懼、緊張心理，取得患者的配合。咽喉部噴霧一定要到位，喉腔嗆咳消失即可手術。

支撐喉鏡鏡體柔軟、可彎曲、光亮度強，鏡下術野清晰，圖像稍放大，觀察喉腔十分方便。能接近聲帶、喉室、聲門下腔、氣管以及支氣管等部位進行觀察，可發現隱蔽的病變和早期微小病變，并能開展活檢以及對較小的聲帶息肉和聲帶小結進行手術，手術效果好。不少患者行支撐喉鏡手術后咽喉部因擠壓傷較重，出現咽喉部黏膜下淤血或出血現象，術后吞咽疼痛[3]。而本組無一例出現正常組織損傷的情況，聲嘶改善良好。與纖維喉鏡比較，支撐喉鏡設備便宜，視野清晰，手術精確度高，手術安全經濟，并發癥少，術后痛苦少，患者恢復快，操作簡單。效果良好，便于在基層醫院推廣應用。

[1]李進讓,路平,孫建軍.聲帶息肉臨床形態和病理特征觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(8):585-588.

[2]梁耕田,王素芳,孫廣濱,等.電子喉鏡下治療廣基型聲帶息肉療效分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(24):1141-1142.

[3]李東方,丁長青.纖維喉鏡下間接喉鉗摘除聲帶息肉療效觀察[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2004,4(4):257-259.