合理應用抗菌藥 減少耐藥性的產生

劉婉春

抗菌藥物是臨床上常用藥物。正確使用這類藥物可使患者得到及時、合理、有效的治療,但是隨著濫用抗菌藥物產生的廣泛而迅速的耐藥性，我們需要認真考慮如何正確使用抗菌藥物才能使患者得到合理的治療，才能提高藥物治療水平[1]。所以，合理使用抗菌藥物需考慮以下幾個方面。

1 藥物的選擇

1.1 明確診斷 在應用抗菌藥物前首先應確定該病是否為細菌感染，否則不應該使用抗菌藥物，相當一部分上呼吸道感染由病毒所致，應用抗菌藥物是無效的，這樣不僅耽誤病情，還可能引起不良反應。

1.2 明確致病菌 同一種細菌可引起幾種疾病，同一種疾病也可由幾種細菌引起，因此一種抗生素可用于多種疾病的治療，而不同菌種引起的感染則選用不同的抗菌藥物。有了明確的疾病診斷和明確的致病菌選用藥物就有了可靠的依據。有些疾病雖然診斷明確但致病菌復雜，短時間內難以確定是何種菌感染，此時應采用經驗性選藥，并做藥物敏感性試驗，同時積極查找致病菌，根據藥敏結果調整給藥方案。

1.3 了解藥物的不良反應 抗生素不良反應十分多見，因此在選用抗菌藥物時應了解藥物的不良反應，將用藥的安全性放在首位，對老人、孕婦、嬰幼兒、肝腎功能不全的患者更應該慎用或盡量不用，因此藥物的不良反應是選擇藥物時必須考慮的問題。

2 用藥的療程

急性感染患者在接受抗菌藥物治療時通常宜用至體溫正常癥狀消退后3～4d，感染性心內膜炎須用4～6周甚至更長，溶血性鏈球菌性咽炎或扁桃體炎患者用青霉素治療療程不應少于10d，流腦、流感桿菌腦膜炎患者的療程為1周，肺炎鏈球菌患者用藥至退熱后3～5d，支原體、衣原體軍團菌肺炎患者的療程為2～3周，對于一般感染性疾病當抗菌藥物使用48～72h仍不顯效時，不應隨意更換藥物應積極查找原因。

3 抗菌藥物的聯合應用

聯合用藥的目的是發揮抗菌藥物的協同作用以增強療效，延遲或減少耐藥菌的出現，聯合用藥可減少個別藥量，減少毒副作用以保證用藥安全。

3.1 聯合用藥必須具備 (1)抗菌譜盡可能廣泛，對未查明病原菌的感染尤為重要。(2)聯合應用的兩藥中至少一種對病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對其高度耐藥的藥物。(3)病原菌對兩藥無交叉耐藥性，聯合藥敏試驗成協同或相加作用。(4)兩藥具有相似的藥代動力學特性，用藥后兩者的體內過程同步進行以利于發揮協同作用。

3.2 聯合用藥的指征 (1)病原未查明的嚴重感染。(2)單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染或單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染。(3)必須長期用藥且細菌可能產生耐藥性的感染。

4 二重感染的預防

二重感染是發生在抗菌藥物應用過程中新發生的感染，長期使用廣譜抗菌藥物或多種藥物和用后易誘發二重感染，年老體弱、免疫功能低下、長期使用激素或抗代謝藥物者更易誘發二重感染，為了避免二重感染的發生應避免長期使用抗菌藥物，尤其是廣譜抗菌藥物。

5 細菌耐藥性的預防

由于抗菌藥物的廣泛使用使耐藥性日漸嚴重，為了避免耐藥性的發生應注意選擇適當的抗菌譜對單一菌感染，不要使用廣譜抗菌藥，盡量一種最多兩種，避免長期用藥、盲目地預防用藥。

6 抗菌藥物的預防性應用基本原則

臨床上抗菌藥物的預防性應用相當普遍，預防性應用抗菌藥物應有一定的適應癥，隨便應用會促進耐藥菌株的生長和導致二重感染的發生，預防性應用抗菌藥物的主要適應癥是：①嚴重創傷、開放性骨折、火器傷、腹內腔臟器破裂、有嚴重感染和軟組織破壞的創傷等；②大面積燒傷；③結腸手術前腸道準備、進行人造物留置手術；④營養不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物等病人需作手術治療時，抗菌藥物預防手術后感染時應選擇最佳時間，由于預防性使用是為了防止血液中和組織中細菌的蔓延繁殖，所以選擇用藥的時間是很重要的。

7 抗菌后效應(PAE)

抗菌后效應是指當抗菌藥物與細菌接觸一定時間后,藥物濃度逐漸下降，低于最小抑菌濃度或藥物全部排除以后，仍然對細菌生長繁殖有抑制的效應。一般認為,抗生素血藥濃度需維持在最小抑菌濃度(MIC)以上才有抗菌作用。許多抗生素在達到峰血藥濃度時與細菌短暫接觸后,可產生持續性的抗菌后效應,故不必維持血藥濃度在MIC以上。這樣,一次大劑量給藥后可延長給藥間隔。如慶大霉素全天總量于早晨一次給藥較分次給藥的抗菌效果好且毒性小。根據慶大霉素具有PAE以及療效與耳毒性、腎毒性關系的特點,臨床可每天給藥1次。β內酰胺類、氟喹諾酮類、氨基苷類藥物均有抗菌后效應,但不同藥物對不同菌的抗菌后效應有明顯的差異，抗菌后效應與藥動學研究相結合可以在保證療效的前提下，延長給藥間隔，減少給藥次數，從而達到減少不良反應、節約藥品、方便患者的目的。

合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效的使用抗生素，即在安全的情況下保證有效這就是合理使用抗生素的基本原則，不合理使用抗生素帶來的危害是多方面的如不良反應的發生、耐藥性的增加、醫療資源的浪費、病情的耽誤，尤其是耐藥性的增加如果得不到有效的遏制人類將面臨生存的危機，我國已于2004年10月9日頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》以此來規范抗菌藥物的使用，作為醫務工作者我們應該拓寬自己的知識面加強藥理學等學科的學習做到合理使用抗菌藥物。

[1]錢之玉.藥學專業知識[M].2版.北京:中國中醫藥出版社,2007:33.