胎盤早剝的相關因素及護理

劉麗

胎盤早剝的相關因素及護理

劉麗

目的 探討胎盤早剝的相關因素及其護理措施，以降低母嬰死亡率。方法 回顧性分析2005年10月～2008年12月我院收治的38例胎盤早剝患者的臨床資料。結果 38例患者中，29例行剖宮產術，術中發生子宮胎盤卒中8例，產后出血13例，并發彌散性血管內凝血(DIC)3例，胎死宮內4例;早產11例，其中輕度窒息5例，重度窒息2例，無孕產婦死亡。結論 熟悉和掌握胎盤早剝的相關因素，對患者實行精心護理可以有效降低母嬰死亡率。

胎盤早剝；相關因素；護理

胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前、部分或全部從子宮壁剝離，它是妊娠晚期嚴重并發癥。其發病率國外1%～2%，國內0.46%～2.1%。此病起病急，發展快，若不及時處理可危及母兒生命[1-2]。對胎盤早剝患者實行精心的護理，消除其發病因素對于母兒預后非常重要，現對我院38例胎盤早剝患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年10月～2008年12月間在我院住院分娩的孕產婦6552例，其中胎盤早剝38例，發生率0.58%，產婦年齡21～42歲，平均年齡31.6歲，孕周29～40周，平均36周，初產婦28例，經產婦10例，妊高征17例，胎膜早破6例，腹部外傷3例，臍帶過短4例，不明原因8例。腹痛31例占81.58%，陰道出血29例占76.32%。

1.2 診斷標準 參照樂杰主編《婦產科學》第六版的診斷標準：病史(如妊娠期高血壓疾病、外傷等)，體征(如強直宮縮、胎心音異常等)，結合B型超聲檢查(顯示胎盤與子宮壁之間出現邊緣不清楚的液性低回聲區，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開等)、胎心異常監護及產后檢查胎盤發現血塊和壓跡等做出診斷[3]。

1.3 臨床表現

1.3.1 輕型 以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，分娩期多見。主要癥狀為陰道流血，量較多，色暗紅，伴輕度腹痛或無腹痛，貧血體征不顯著。若在分娩期則產程進展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改變。腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛(胎盤剝離處)。產后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。有的病理癥狀與體征均不明顯，僅在檢查胎盤母體面時發現凝血塊及壓跡才診斷為胎盤早剝。

1.3.2 重型 以內出血和混合型出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征，主要癥狀是突然發生的持續性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關，嚴重時可出現惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈弱、血壓下降等休克征象。可無陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛，以胎盤附著處最顯著。若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛不明顯，但子宮比妊娠周數大，宮底隨胎盤后血腫增大而增高。偶見宮縮，子宮多處于高張狀態，子宮收縮間歇期不能放松，因此胎位觸不清楚。若剝離面超過胎盤面積的1/2，胎兒因缺氧死亡，故重型患者的胎心多已消失。

1.4 輔助檢查 38例中26例B超確診，有產前出血伴腹痛而B超未能確診者4例，其中2例合并前置胎盤出血。

1.5 方法 對38例患者的臨床資料進行分析，探討其發病因素，分析胎盤早剝的各項護理措施。

2 結果

本組孕婦29例行剖宮產，占76.32%；2例行產鉗助產，占5.26%；7例自然分娩，占18.42%。剖宮產時發生子宮胎盤卒中8例，其中2例經一般處理無效行子宮切除。產后出血13例，平均出血800ml；并發彌散性血管內凝血(DIC)3例，胎死宮內4例；早產11例，其中新生兒輕度窒息5例，重度窒息2例。無孕產婦死亡。

3 討論

3.1 發病原因 胎盤早剝確切的原因及發病機制尚未完全闡明，可能與以下因素有關。(1)孕婦血管性疾病：孕婦患重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變時，胎盤早剝的發生率增高。妊娠合并以上疾病時，當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間形成血腫，致使胎盤與子宮壁分離。因此，孕婦患此類疾病要引起足夠重視，一經發現應及早終止妊娠。(2)外傷尤其是腹部直接受到撞擊或擠壓、宮腔手術等均可以引起胎盤早剝。(3)臍帶過短(30cm)或因臍帶繞頸、繞體等相對過短時，分娩過程中胎兒下降牽拉臍帶造成胎盤剝離，應警惕縮宮素靜滴中發生胎盤早剝的可能性，及時破膜觀察羊水形狀顏色，一旦發現血性羊水應引起重視。(4)子宮壓力驟然減小：雙胎分娩時第一胎兒娩出過速、羊水過多時人工破膜后羊水流出過快，均可使宮腔內壓力驟減，子宮驟然收縮，胎盤與子宮壁發生錯位剝離。(5)子宮靜脈壓突然升高：由于孕婦在妊娠晚期或臨產后長時間仰臥位，巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈導致下腔靜脈淤血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，形成胎盤后血腫，導致部分或全部胎盤剝離。(6)其它因素：如吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤等與胎盤早剝發生有關因素存在，據統計，有胎盤早剝史的孕婦發生胎盤早剝的危險性遠遠大于無胎盤早剝史孕婦。

3.2 護理

3.2.1 加強孕期檢查及高危妊娠人群的管理，做好孕期宣教 胎盤早剝患者很多缺乏對該病的認識，本組病例有5例未行系統性產檢，3例入院時已死胎，均來自農村，因此，加強對高危妊娠人群的管理，對產前檢查進行宣傳，提高產檢率及對高危妊娠的排查，對于降低母嬰的死亡率非常重要。產前建立高危妊娠管理檔案，進行系統管理，排除妊高征、前置胎盤、羊水過多、糖尿病等誘發因素。孕期做好產前宣傳教育，定期進行胎兒監護和B超檢查，發現問題及時處理。

3.2.2 及時發現胎盤早剝的征象 胎盤早剝的典型癥狀為陰道流血或迅速加重的腹痛，但對于癥狀和體征不典型的患者，容易被誤認為先兆早產或臨產。因此，要提高對不典型癥狀的認識，出現以下情況應高度警惕胎盤早剝的發生：(1)有外傷或腹部撞擊史，本組有3例因腹部外傷引起胎盤早剝；(2)無明顯原因的胎心改變、產程中宮縮過強、過頻、胎盤附著于子宮后壁等[4]；(3)B超顯示胎盤有液性暗區，即使陰性也不能排除本病的可能。(4)子宮張力高、血性羊水者，應密切觀察其病情變化，警惕胎盤早剝發生。(5)難以解釋的間歇性腰痛、背痛、子宮局部輕微壓痛的患者，要定期監測，避免發生胎盤早剝。

3.2.3 做好胎盤早剝的監護 胎盤早剝危及母嬰的生命安全，母嬰的預后取決于處理是否及時和恰當[5-6]，時間越長，病情越重，并發DIC、產后出血的可能性越大，因此，一旦確診為重型胎盤早剝的應盡快終止妊娠。但是，對于可疑胎盤早剝或胎齡小且病情輕的則實行期待療法，護理上要密切觀察,發現問題及時向醫生報告。

3.2.4 加強對高危孕婦的護理 對于合并妊高征、羊水過多、死胎、慢性高血壓、創傷或直接腹部外傷等胎盤早剝的誘發因素的孕婦應引起足夠重視,孕期做好健康教育，使孕婦認識到高危妊娠的危害性，定期檢查，疑有胎盤早剝者應提前入院待產，使其積極配合醫務人員進行治療和護理。

3.2.5 圍生兒的護理 發生胎盤早剝時,子宮處于緊張狀態,間歇期也不能完全放松,容易導致胎兒宮內缺血、缺氧，表現為胎兒宮內窘迫，嚴重缺氧可致胎兒死亡。提高圍產兒存活率及新生兒搶救成功率與護理質量有密切關系。因此，孕期應指導孕婦自我監護，高危妊娠孕婦增加檢查次數，定期進行胎心音監護和B超檢查，提前做好新生兒窒息的搶救準備，準備好搶救新生兒的物品、藥品，熟練掌握新生兒窒息的復蘇步驟，盡快恢復新生兒的呼吸、循環功能，降低新生兒死亡率。

3.2.6 并發癥的護理 DIC和產后出血是胎盤早剝最常見的并發癥，妊高征并發胎盤早剝是產科急性DIC最常見的原因[7]。胎盤早剝時，剝離處的壞死胎盤絨毛和子宮蛻膜組織釋放出大量凝血活酶進入母體循環，激活凝血系統[8]，造成DIC,在早期高凝階段，微血栓的形成可致休克。臨床上應注意觀察患者的全身癥狀，包括皮膚薪膜或注射部位有無出血，陰道出血有無血凝塊，有無血尿等現象，術后觀察創口滲血情況，及早行凝血功能檢查，以便及時發現DIC。本研究有3例DIC患者，均被及時發現，并應用肝素治療和補充凝血因子，病情得到控制。胎盤早剝內出血時，血液向子宮肌層浸潤，使肌纖維分離、斷裂及壞死，以胎盤剝離處最明顯，稱之為子宮卒中。子宮卒中導致子宮收縮乏力，易發生產后出血。對產后出血者應及時建立靜脈通路，快速輸血、輸液，在大量輸入單純紅細胞的同時及時補充凝血因子和血小板[9]。如果患者處于休克狀態應積極糾正休克，同時密切規察產婦的生命體征及尿量，防止腎功能衰竭。在使用宮縮劑、按摩子宮促進子宮收縮無效時，可考慮行宮腔紗條填塞術，必要時行子宮切除術以止血。本研究發生產后出血13例，經積極搶救后無1例發生嚴重并發癥。

3.2.7 心理護理 當發生胎盤早剝時，特別是剝離面大、出血較多的孕婦，對突然發生的變化多有恐懼心理，擔心胎兒情況，孕婦的心理狀態直接影響對疾病的處理，護士應關心體貼孕婦，穩定其情緒以減少恐懼感，使病人樹立戰勝疾病的信心。講明治療方案，鼓勵孕婦說出心中疑慮，允許家屬陪伴，消除孤獨感，同時把病情及處理方案及時通知患者及家屬，并給予必要的解釋，獲得理解，取得患者配合。對于產后失去胎兒或切除子宮者應動員家屬配合做好耐心指導工作，使患者精神受到安慰，使患者心理狀態盡早恢復正常。

[1]樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2006:118.

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Objective To investigate the correlation factors and nursing measures of placental abruption, in order to raduce the mortality of maternal and fetal.Methods A total of 38 patients treated in our department from October 2005 to December 2008 were analysed retrospectively.Results Among 38 placental abruption patients,29 cases planned cesarean section, there were 8 cases of utero-placental apoplexy,13 cases of postpartum hemorrhage,3 cases of disseminated intravascular coagulation(DIC),4 cases of intrauterine fetal death;there were 11 cases of Premature Delivery, among them,5 cases of mild asphyxia,2 cases of severe asphyxia. there was no Maternal Death. Conclusion The effective measures of placental abruption to reduce the mortality of maternal and fetal is understand and master the related factors of placental abruption and meticulous nursing care the patients of placental abruption.

placental abruption; Related Factors; nursing care

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.21.077

518116 深圳市第九人民醫院婦產科 (劉麗)