手術治療肱骨骨折并發橈神經損傷的臨床療效研究

蔣衛國 唐建坤

手術治療肱骨骨折并發橈神經損傷的臨床療效研究

蔣衛國 唐建坤

目的 探討肱骨骨折并發橈神經損傷的手術治療效果。方法 選取我院于2007年1月～2009年10月收治的肱骨骨折合并橈神經損傷35例作為研究對象，所有患者給予手術治療，同時配合有效的康復護理措施，觀察其臨床愈合情況。結果 26例患者橈神經功能在4～14月恢復正常，6例患者恢復大部分功能，2例患者只有部分恢復，僅1例療效差，其優良率為91.4%。結論 手術治療是肱骨骨折并發橈神經損傷的有效手段，術后的康復護理也至關重要。

橈神經損傷；肱骨骨折；康復

橈神經損傷是肱骨骨折以及醫源性損傷最見的疾病。我院2007年1月～2009年10月治療橈神經損傷35例，早期通過合理的治療，效果滿意，研究結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月～2009年10月我院收治的橈神經損傷患者35例，其中男22例，女13例，年齡15～50歲，平均35.5歲。骨折的原因主要有：各種交通事故(8例)、砸傷(5例)，跌打(11例)，打架斗毆(2例)，其他4例，其中閉合性骨折24例，開放性骨折6例。橈神經損傷通過肌電圖(EMG)加以確診。

1.2 手術方法 手術過程中游離損傷處的橈神經，視情況給予不同處理：(1)神經明顯腫脹增粗、但無明顯發硬者：橈神經外膜松解術；(2)瘢痕粘連，發硬或有硬結，神經束之間粘連，出現瘢痕：進行神經束內松解術；(3)橈神經部分斷裂：神經外膜部分縫合修復術；(4)完全離斷裂：殘端修整，神經端端外膜間斷吻合。

1.3 術后處理 術后石膏固定，屈肘關節屈曲90°。密切觀察指端皮膚的情況(如顏色、腫脹程度、感覺、運動和血運情況)。術后2～7d進行指端功能鍛煉。手術后4周拆除石膏固定，逐步開展功能鍛煉，5～10次/d，每次5～10min，理療2～4w。

1.4 療效判定標準[1]①優：腕關節背伸達到或超過平伸位，掌指關節伸達0°或過伸，移位肌力在4級以上，手功能基本恢復，患者滿意，日常工作生活能力恢復正常。②良：腕關節掌屈小于10°，掌指關節伸達0°，移位肌肌力在3級或以上，能勝任一般工作，對生活治療影響不大。③可：腕關節屈曲度10°～30°，掌指關節屈曲45°左右，手功能有明顯障礙。④差：伸腕伸指功能無明顯好轉，患者不滿意。

2 結果

經過手術治療，骨折完全愈合。26例患者橈神經功能在4～14個月內恢復正常，6例患者功能恢復良好，2例患者部分恢復，1例恢復差。隨訪7～28個月，平均15.6個月，35例患者中優26例，良6例，可2例，差1例，總體優良率為91.4%。

3 討論

橈神經沿肱骨后下行，在中下段緊貼骨干，從后外轉向前方，于橈骨頸前內方進入前臂。因此肱骨中下段、橈骨上段骨折最容易引起橈神經受損。它主要支配肱三頭肌、前臂旋后肌和腕與拇指的背伸肌，橈神經損傷后主要引起運動障礙。

3.1 影響神經再生因素及手術方式 ①患者年齡，兒童較成年人恢復效果好；②斷端間是否有缺損；③損傷后與修復的間隔時間：如整齊、清潔的銳器傷可推遲到5～7d行神經縫合。若是損傷范圍不明確的軟組織損傷、撕裂傷、擠壓傷或污染傷口，最遲要在3～6w后再進行神經縫合，如果錯過了神經縫合的最佳時間，主要影響運動功能的恢復；④損傷平面；⑤斷端的條件；⑥外科醫生的手術技術。

對于神經斷面較整齊的傷口應行I期修復。而對于撕脫傷和擠壓傷等鈍性神經斷裂傷，術中往往難以確定神經功能和范圍，我們主張首先把神經拉攏并縫合，數周后再給予Ⅱ期修復。閉合性骨折合并橈神經損傷者應早期手術探查，復位固定。如果術后3個月無康復跡象，應盡快手術探查，松解神經。陳舊性橈神經損傷通過3個月觀察后，或修復術后6個月臨床癥狀及肌電圖檢查無恢復，也應手術探查、修復或松解神經。

3.2 縫合方式 神經縫合的方式主要有外膜縫合、束膜、束組及外膜—束膜縫合。有研究顯示，在神經趨化因子的作用下，近端神經束具有一定的向其遠端生長的功能。因此，在吻合過程中不能把神經束錯接。本文采用外膜—束膜法成功縫合32例，優良率達91.4%。我們還根據神經的自然方位，神經束外形、大小及外膜血管走向，準確地進行外膜—束膜縫合，避免了束間各種間隙、重疊、彎曲等不利因素，乃一種簡便、實用而又可靠的手術方式。

3.3 醫源性橈神經損傷 醫務工作者應熟悉掌握橈神經的解剖位置，對于肱骨中下段手術，建議在肱肌與肱橈肌間溝處找到橈神經，游離并注意保護。肘外側橈骨頭頸部手術時，也必須保護好橈神經，最好從神經正常部位開始游離，以免損傷異常解剖位置的橈神經。一旦發生醫源性損傷，盡快手術探查，切開復位內固定。同時盡可能少剝離骨膜，保護軟組織。

3.4 康復與功能鍛煉 早期指導患指進行進行適當的活動，能預防肌腱粘連，加快靜脈和淋巴循環。一般而言，術后1w可在石膏保護下訓練。因為此時患者疼痛有所減輕，組織腫脹也有一定程度的消退，肌腱已愈合并具有一定的強度，移植肌肉沒有萎縮。術后4w拆除石膏固定開展功能鍛煉，有助于手指屈伸以及腕關節活動功能的恢復，是手后不可缺少的輔助治療措施。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.21.064

425000 湖南永州市第三人民醫院骨科 (蔣衛國 唐建坤)