保乳手術治療早期乳腺癌12例臨床分析

馮保存 陳金文

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇早期乳腺癌患者12例，所有患者均為女性，年齡32～52歲，平均45歲，其中，左側乳腺癌7例，右側乳腺癌5例，外上象限乳腺癌10例，外下象限乳腺癌1例，內上象限乳腺癌1例，腫瘤最小約1.0cm×1.0cm×0.5cm，最大約2.0cm×2.0cm×2.5cm。腫瘤分期：N011例，N11例。組織學分類：浸潤性導管癌8例，浸潤性小葉癌2例，單純性癌1例，導管內癌1例。

1.2 病例選擇 (1)病人自己有保乳愿望和要求；(2)腫塊小于3.0cm；(3)腫瘤位于乳暈外2.0cm以上；(4)腫瘤單發；(5)同側腋窩無明確淋巴結腫大(6)乳房相對腫瘤足夠大，手術后不會影響乳房的外觀。

1.3 手術方法 首先，在乳暈周圍注射美蘭，10min后，距瘤體外緣1.0cm處梭形切開皮膚，游離皮瓣，皮下游離至瘤體外2.0cm，梭形切除腫塊及周圍部分腺體，尖端切至乳頭下導管，深度達胸大肌筋膜，將切除標本送冰凍，證實各切緣無癌殘留，在腋窩下部做一弧形切口，通過細致解剖，顯露藍染的淋巴管及淋巴結(為前哨淋巴結)，切除前哨淋巴結送冰凍，如果前哨淋巴結無癌轉移，不做淋巴結清掃，如前哨淋巴結陽性，則清掃腋窩淋巴結及腋窩脂肪組織，范圍達到第三站淋巴結，術后二周行放療、化療，免疫等多種治療。

2 結果

所有患者隨訪24～36個月全部存活，無1例局部復發，無1例出現并發癥，雙側乳房基本對稱，外形良好。

3 討論

3.1 早期乳腺癌行保乳手術的依據及手術原則

3.1.1 Fisher于上世紀80年代提出乳腺癌一開始就是一種全身性疾病，任何原發灶和區域淋巴結的處理方式都不影響患者的生存率的假設為保乳手術替代根治術用于早期乳腺癌的治療提供了有力的依據。實踐證明擴大乳腺癌手術范圍并未提高遠期生存率[1]，復旦大學腫瘤醫院對接受手術的乳腺癌患者，根據發病年齡、腋窩淋巴結狀態、性激素受體狀態、腫瘤大小4個變量對保乳患者和改良根治患者進行匹配，隨訪結果，兩者局部區域復發率、總存活率、無病存活率差等均無統計學意義，保乳治療可以取得與改良根治同樣治療效果[2]。國內10家三甲醫院科研課題“保乳綜合治療學中心研究結果”顯示，在3年間手術治療乳腺癌9726例中，872例行保乳手術，3589例行改良根治術，結果兩組的復發率、遠處轉移和死亡率差異均無統計學意義，由此可見，保乳手術在我國是可行的。

3.1.2 隨著乳腺檢查的普及，影像學診斷設備的更新和技術的提高，早期乳腺癌的發現率不斷提升為保乳手術創造了條件。

3.1.3 從理論上講，前哨淋巴結是乳腺淋巴結循環至腋窩首先到達的一個淋巴結，應該最先反映腫瘤的轉移情況，如果乳腺癌向該處轉移，則癌細胞會被這一屏障暫時阻擋，其后才會向下一站淋巴結轉移，因此，在臨床上對乳腺癌患者進行前哨淋巴結定位、活檢，并根據前哨淋巴結有無轉移來決定是否行腋窩淋巴結清掃術，從而安全地縮小手術范圍，避免淋巴結清掃帶來的并發癥，提高患者術后生活質量。

3.1.4 術中做冰凍，保證切緣無癌殘留，術后輔助放療、化療及免疫等多種綜合治療，是預防術后復發的保障。

3.2 目前存在的問題 早期乳腺癌保乳手術無論外觀、功能、術后并發癥等方面均優于乳腺癌根治術，但我國保乳手術尚不足10%，遠遠低于發達國家的50%～80%，分析原因：(1)我國社會輿論的支持力度不夠，醫患雙方對乳腺癌行乳房保留手術的可靠性均缺乏足夠的認識。(2)醫生在選擇治療方案時更多的考慮醫療糾紛，較難顧及治病救人的社會責任。(3)術后保駕治療措施單一且費用高，患者難以承受。(4)患者對乳房根治術所造成的形體缺陷難以提前認知。(5)個別患者治療效果不佳，出現局部復發而對保乳手術給予否定。

4 結論

總之，早期乳腺癌保乳手術治療明顯優于改良根治術及根治術，治療效果滿意，而且保持了患者形體完美，提高了生活質量，因此保乳手術是治療早期乳腺癌的發展趨勢。

[1] 吳祥德,董守義.乳腺疾病診治[M].北京:人民衛生出版社,2000:200-298.

[2] 范江,王磊.保留乳房治療早期乳腺癌回顧性隊列研究[J].中國實用外科雜志,2006,26(8):595-597.