妊娠期和產褥期顱內靜脈竇血栓形成8例臨床分析

郭潔 王亞萍 張蕊

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例患者根據臨床癥狀體征、影像學檢查以及治療及隨訪結果,確診為CVST?；颊呷繛橛g期婦女，平均年齡(29.4±7.15)歲,產褥期6例(4例確診為妊高癥，發病時間為產后3～29d)，2例妊娠期發病(1例妊娠7個月，1例妊娠8個月，均被確診為妊高癥)。

1.2 臨床表現

本組8例患者急性發病,首發癥狀頭痛5例(62.5%),首發癥狀癲癇發作2例(25%)，首發癥狀意識障礙1例(12.5%)。頭痛伴惡心嘔吐6例(75%),頭痛伴局灶性及全身癲發作3例(37.5%),頭痛伴視物不清4例(50%)，意識障礙2例(25%)。腦膜刺激征陽性3例(37.5%),肢體癱瘓2例(25%)。

1.3 腦脊液檢查

8例患者腰穿腦脊液壓力均增高,達200～375mmH2O。2例白細胞升高(15～121)×106/L；2例患者有RBC(450×106～2600×106/L); CSF蛋白升高2例(0.51～0.76g/L)，糖氯化物正常?？顾崛旧?、墨汁染色,細菌、真菌和結核菌培養等均陰性。

1.4 影像學檢查

均行頭部CT、MRI和MRV檢查,頭顱CT檢查正常2例,異常6例(75%),其中1例(12.5%)可見典型空三角證，皮層高密度影2例(25%)。MRI示上矢狀竇、橫竇、乙狀竇及大腦大靜脈斑狀短T1、長T2信號6 例(75%)。MRV示顱內靜脈竇顯示不佳。2例行DSA造影：腦循環時間均延遲至10S以上,最長達24S。1例(12.5%)顯示上矢狀竇未顯影，1例顯示橫竇未顯影。

1.5 治療與預后

8例患者均給予脫水及對癥處理。6例(75%)同時給予抗凝治療應用低分子肝素0.4ml，Q12h皮下注射,共用10～15d不等。4例(50%)低分子肝素停用后，服用華法令2.5mg Qd.維持3個月(INR保持在2.0～3.0之間)，定期復查凝血四項。1例(12.5%)導管介入、機械破栓結合尿激酶溶栓后全腦血管造影復查顯示靜脈竇再通。8例患者隨診1a，病情穩定均無明顯后遺癥，無復發。

2 討論

顱內靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是由多種病因所導致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型腦血管病。占全部腦血栓形成的0.5%～1%[1]。依病變的性質可分為感染性和非感染性，前者常繼發于頭面部或其他部位化膿性感染灶，故又稱化膿性靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎及靜脈竇炎；后者的發生多與高凝狀態、血液瘀滯及管壁損傷有關。本組8名患者皆為女性,分別為妊娠期和產褥期，75%確診妊高癥，屬于非感染性CVST,發病原因是由于懷孕期和產褥期女性體內激素的急劇變化及一些生理變化,尤其妊高癥者全血黏度較正常孕婦明顯增高,血小板激活功能亢進,黏附和聚集性增強,使得血液呈高凝狀態,進而促進血栓形成[2]。總結本組資料和文獻報道CVST的臨床表現有以下特點：據統計所有病例中90%的患者首發癥狀表現為頭痛[3]，40%圍產期婦女首發癥狀出現局限性或者全身性癲癇發作，40%～60%患者還可以出現局部神經定位體征如偏癱和偏身感覺障礙、失語，視力障礙。20%～40%的CVST患者僅出現顱壓增高的表現：頭疼，惡心嘔吐伴有視乳頭水腫。15%～19%的患者如繼發顱內深靜脈血栓形成還可出現昏迷，去腦強直，肌張力增高等癥狀[4]。血液和腦脊液檢查對顱內靜脈系統血栓形成本身的診斷雖無特異性，但炎癥改變對感染性者卻有定性的價值，其細菌培養及藥物敏感實驗有助于查找病原菌及指導臨床用藥。本組62.5%患者臨床表現首發癥狀為頭痛，75%患者視力障礙是腦循環受阻、腦脊液吸收障礙導致腦水腫、顱內壓增高所致，以上患者均經腰穿證實顱壓增高。本組病例25%患者出現出血性梗死考慮是腦靜脈閉塞致腦組織缺血缺氧及腦靜脈壓力升高致腦小靜脈破裂出血,進而出現局灶神經功能缺損癥狀。由于該病缺乏特異性臨床表現,診斷更倚重于影像學檢查,主要包括CT、MRI或MRV及DSA。CT典型表現為“空三角征”。本組頭顱CT異常6例(75%)表現為腦白質低密度,腦室變小，條索狀高密度影,其中1例可見典型“空三角證”。近年來由于MRI及MRV技術進步使檢出率越來越高,所以該病在早期即被發現并得到治療[5]。顱內靜脈竇血栓急性期(＜1周)MRI信號復雜，T1WI呈低、中等或稍高信號，T2WI呈明顯低信號;亞急性期(1～2周)呈短T1和長T2典型血栓信號;慢性期(＞2周)由高信號到低信號,最后血栓吸收，靜脈竇再通。MRV表現為靜脈竇內閉塞或靜脈竇充盈缺損[6]。本組8例患者均行MRI和MRV檢查,6例在相應病變靜脈竇中可見長T2、短T1血栓影像，靜脈竇顯示不佳。DSA是診斷CVST的金標準,其準確率高于MRI及MRV，它不僅能顯示各靜脈竇的充盈狀態,還能顯示顱內靜脈竇閉塞的程度。DSA診斷CVST的準確率可達75%～100%[7]。本組病例行DSA檢查2例分別為上矢狀竇，橫竇未顯影。

對CVST應采取病因、抗凝、溶栓、對癥等聯合治療，預后良好。目前的觀點傾向于所有CVST患者一經確診都應立即接受抗凝(低分子肝素)治療，不論何種病因也不論是否有出血[8]。研究結果都支持該觀點，認為肝素用于治療CVST是安全有效的[9]。抗凝治療能明顯改善臨床癥狀,預防血栓擴大,并利于側支循環的建立。原發性CVST病人口服抗凝藥物持續3個月,而繼發性CVST病人口服抗凝藥物需(6～12)個月,目前對抗栓治療在認識上尚有爭議，在方法上也不統一。溶栓常用尿激酶和rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活劑)，分為全身靜脈內溶栓和局部靜脈內溶栓。前近年來介入神經放射學技術被應用于溶栓,在血栓處直接釋放溶栓劑,該方法通過直接經皮穿刺或經靜脈穿刺逆行到達靜脈竇局部,先通過靜脈造影確定靜脈閉塞范圍,然后將導管鞘置于硬腦膜竇血栓處,留置微導管低劑量持續輸注溶栓劑,根據臨床和影象學變化調整藥物劑量,從而減少出血危險。溶栓24h后血管造影復查,觀察血栓溶解情況。如果血管通暢情況滿意,3h后拔除導管鞘,并繼續給予抗凝治療(低分子肝素)，如果造影發現血栓形態無明顯變化,則進行機械性破栓。該治療方法的優點是溶栓藥物直達血栓形成部位,提高靜脈竇血栓形成再通率,進一步增加該病的臨床療效，且多種途徑聯合的血管內治療方法可在一次治療中盡可能溶解靜脈竇主干和皮層、深靜脈血栓,保持引流靜脈和靜脈竇通暢,最大限度的溶栓/破栓治療對預防顱內靜脈竇血栓復發有重要臨床意義[10]?？赡艹霈F的并發癥包括腦出血、穿刺部位的血腫與感染、肺栓塞、靜脈竇或顱內靜脈撕裂等。本組病例只有1例采用血管內聯合治療，效果顯著，其他6例行抗凝，對癥綜合治療同樣取得良好的臨床效果，相比較血管介入治療所帶來的風險，抗凝治療為治療CVST的一線用藥。當內科治療不能阻止病情進展時可考慮去骨瓣減壓術一般能有效降低顱內壓,改善臨床癥狀[11]。懷孕期和產褥期CVST的預后好，本組8例患者隨訪1a沒有殘留神經功能缺損，無復發。

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