成都地區結核病患者就醫認知行為的定性分析*

陳 建，楊光京，羅 槑

(1.成都醫學院公共衛生系 610083;2.四川省結核病防治所，成都 610041;3.成都市公共衛生醫療救治中心 610046)

結核病是一種慢性消耗性疾病，目前全球結核病疫情仍然比較嚴峻。但是由于不同地區和不同人群的結核病患者在診治過程中受到當地的社會、經濟、文化和風俗等外界因素的影響，患者對結核病的認知行為和就醫行為等存在較大差異[1-2]，從而導致患者經過治療后其結局差異較大。其結果是大部分結核病患者痊愈;少部分患者轉為慢性，出現反復發作乃至遷延不愈的現象[3];有些患者發展成耐藥患者[4-5];極少數患者以死亡告終。本研究對成都地區結核病患者就醫認知行為進行定性分析，了解結核病患者的患病狀況和就醫認知行為，探索合理有效的防治結核病的方法，為結核病的預防控制和管理提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取四川省結核病防治所2008年6月至2008年12月就診的結核病患者作為目標人群，選取典型的結核病患者，了解結核病患者的患病狀況和就醫認知行為。

1.2 方法

1.2.1 資料的收集、整理和分析 個人深入訪談資料盡量以被調查者原話的形式記錄為準，一些能夠反映調查對象內心感情世界的表情、動作和行為等肢體語言，以及對調查問題有影響的外界環境變化也盡量用文字表達出來。同時根據調查提綱或研究問題將原始資料劃分成不同的類別，對可能影響結核病患者的就醫行為的因素進行分類歸納，最后對資料做出合理的解釋。

1.2.2 調查內容 (1)患者患病時的認知行為。包括對結核病知識知曉情況，結核病的主要癥狀和體征了解，對結核病傳播、治療、預防和控制知識需求等，患病后的心理或態度變化;患者的求醫方式和行為等。(2)患者治療過程中認知行為。包括患者患病過程中初治或復治的認知，患病過程中診治行為，對結核病治療、轉診和歸口管理的理解，結核病患者合理用藥情況，就診和診斷延遲及其原因等。

1.2.3 調查質量的控制 (1)預調查。在正式調查之前，進行了小規模的預調查，并在預調查的基礎上進一步修改調查內容和調查提綱。(2)調查員培訓。調查員由四川省結核病防治所的結核病治療醫師和專門培訓的調查員組成，經過培訓合格后進行研究對象的深入訪談。(3)調查內容的抽檢。對每份已完成的訪談內容進行仔細檢查，避免缺漏項，在檢查無誤后簽字驗收。對不合格的調查，采取補充或重新調查的方式，以保證較好的調查質量。

2 結 果

2.1 患者患病時的認知行為 認知行為調查結果獲得有效問卷215份，有82.8%(178/215)的患者以前聽說過結核病。對于結核病的癥狀，有66.1%(142/215)的結核病患者知道有咳嗽，有21.4%(46/215)的結核病患者知道結核病還有咳痰或咳血、呼吸困難和消瘦;有8.8%(19/215)的結核病患者不知道結核病的常見癥狀，有3.7%(8/215)的患者認為肺結核與肺癌是一回事。調查中有92.1%(198/215)的患者知道結核病是一種傳染性疾病，但其中有72.7%(144/198)的患者認為結核病是通過共同就餐和生活而傳播，有20.7%(41/198)的患者認為結核病是通過患者的痰液中的細菌經空氣傳播的;還有6.6%(13/198)患者認為結核病不會傳播。

對于結核病治療的認知，有82.8%(178/215)的患者最初不知道怎么治療，有7.0%(15/215)的患者認為治療可以吃中藥進行調理，或者吃止咳藥;少數人知道需要用抗結核藥治療，但不知道治療療程，只知道治療結核病時間長，需要花很多錢。因此，有的結核病患者害怕到結核病防治機構就診治療，很重要的一個原因是經濟比較困難，個人或家庭承受不了。

在患者進行結核病治療中，有87.4%(188/215)的患者知道有免費治療結核病的藥物，信息主要來源于村或鄉醫生以及其他結核病患者或外界宣傳(如電視、廣播和宣傳手冊等)。

有82.3%(177/215)的結核病患者不愿意將自己患結核病的情況告訴周圍的人，擔心別人知道后影響自己的工作、生活或學習;也不愿意與其他結核病患者接觸;甚至少數結核病患者也不愿意將自己的結核病病情告訴自己配偶，害怕影響夫妻感情或導致離婚。

從研究對象的心理或態度來看，有75.3%(162/215)的患者表現有緊張抑郁或悲觀和大難臨頭或絕望的情緒，特別是老年人、文化程度偏低的男性患者居多;有16.7%(36/215)的結核病患者表現為有信心和積極態度;有7.9%(17/215)的結核病患者在心理或態度上分別表現為無變化和其他反應。從結核病患者患病后就診方式來看，主動尋求醫療幫助占82.3%(177/215)，有13.95%(30/215)的患者在家人或其他人要求下尋求醫療幫助;還有3.7%(8/215)的患者需要強制求醫等其他方式。

2.2 患者治療過程中認知行為 有83.3%(179/215)的患者在結核病治療中希望盡早治好，但其中36.3%(65/179)的患者不知道治療不徹底容易復發或產生結核耐藥。

部分結核病患者由于舍不得花錢以及“能抗就抗”的想法導致延誤時間較長，多數為2周以上，少數可達數月。老年人往往是出現咯血后才去鄉醫院就診，青壯年延誤時間短，通常1周左右。存在延遲現象很重要的原因表現在經濟方面和患者自身的原因。其次，延遲現象的產生也存在醫生對自身經濟利益的追求，主要表現在醫院截留患者，醫院的醫生對結核病患者很少建議轉診到結核病防治所進行治療，這樣做會影響醫生或醫院的經濟效益，而且有些醫院在結核病患者管理工作方面不到位，在患者的登記、報告和轉診中存在諸多漏洞，影響了患者盡快地得到明確的診斷和及時治療。

3 討 論

多年來，定性及時越來越多地應用于流行病學、社會醫學和衛生服務研究等領域，并取得了一定的研究效果[6-7]。目前，有研究報道結核病患者的就醫行為受到多種因素的影響，比如家庭經濟狀況、個人的社會文化背景、性別、職業和年齡等[8-9]，而且結核病患者在求醫時往往存在不同程度的診斷延遲。雖然調查結果顯示主動尋求醫療幫助者占多數，但是在家人或其他人的要求下尋求醫療幫助以及強制和其他方式求醫的患者仍然占有一定的比例。這部分人當中，主要是農村人口，且老年人居多，他們大多受到家庭經濟困難或者就醫不便等因素的影響。農村老年結核病患者是一個弱勢人群，在結核病的治療和預防控制中容易被忽視[10]。

結核病患者在患病后的心理或態度變化也存在一定的差異。患病后只有少數的結核病患者表現為有信心和積極態度，主要為家庭經濟狀況較好的年輕人，而且大多有相對穩定的職業;但是大多數的結核病患者表現為消極和害怕心理，這些患者受到家庭經濟狀況、性別、年齡和文化程度等客觀因素的影響，另一方面受到對結核病認知等主觀因素的影響。所以，在進行結核病的宣傳教育時要結合當地的實際情況，切實讓患者真正了解結核病防治知識，讓他們以積極的態度對待結核病，這樣才能從根本上緩解中國結核病低發現率和治療延遲的問題，減少耐藥結核的發生[11-12]，從而更好地實施結核病的管理、治療、預防和控制措施。

在被調查結核病患者中，老年人占比重較大。農村老年人一般自己沒有生活來源，靠子女贍養，難以支付醫藥費，盡管他們對治療的心理或態度較好，但與治療行為不相一致，是不規則治療的重要人群。其中多數老年患者患病后表現為不在乎，態度比較偏執，一些患者常常同時患有其他慢性病，對治療也失去了信心，不能堅持正規用藥。所以，對老年結核病患者應加強心理護理，嚴格監督用藥，以完成療程，保證療效。此外，農村老年人對自我健康的關注不夠，健康知識缺乏，也是影響其結核病治療效果的重要原因之一。

結核病患者在診治過程中多數都存在延誤現象，這不僅影響結核病的治療效果，而且導致結核病患者相互之間傳播時間延長[12-13]。結核病患者診療延誤受多方面的因素影響，比如醫生的責任心，醫生或醫院自身經濟利益的追求程度，患者的經濟狀況，家庭或社會支持的大小以及政府和相關管理部門管理和督導力度等。農村人口和城市低保人群經濟狀況欠佳，患者延誤就醫比較明顯，是結核病預防控制和管理中不可忽視的方面。往往由于結核病患者診療延誤，將使結核病患者得不到及時治療，延長了傳染時間，增加了治療的難度，同時增加了患者的經濟負擔和社會負擔。因此，醫務人員要不斷提高治療水平，規范結核病診治過程，加強對結核病治療和管理的責任心，重視對患者及其家屬進行教育[14-15]。相關主管部門要進一步強化結核病的歸口管理和督導并落到實處。患者要多了解結核病的治療知識，減少延誤，應全程、規范用藥。只有通過政府、醫院或醫生、患者的長期共同努力，才能有效地預防控制結核病的發生和蔓延，實現控制結核病的長遠目標。

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