66例甲狀腺功能減退癥患者的特殊臨床表現及誤診漏診分析

張文禮，馬建華

(南京醫科大學附屬南京第一醫院內分泌科 210012)

甲狀腺功能減退癥(甲減)是由于甲狀腺激素減少或組織對甲狀腺激素抵抗而引起的臨床綜合征。甲減可累及多系統、多器官，不同甲減患者可有不同臨床表現，本病起病隱匿，進展緩慢，特別是以某一系統的癥狀為主要表現而其他癥狀不明顯時，極易誤診、漏診。復習國內外有關甲減誤診報道的文獻，平均誤診率為43%[1]。本文結合本院近10年來門診和住院部甲減患者的一些特殊臨床表現，就其誤診、漏診情況分析如下。

1 資料與方法

回顧分析本院診治的66例甲減患者，門診41例，住院25例。男14例，女 52例。年齡9～82歲，平均(51±2.1)歲。其中4例有甲狀腺手術史，11例有甲狀腺功能亢進史，10例曾服藥治療，1例曾行核素治療。所有病例診斷甲減前3年均未檢查甲狀腺功能。

2 結 果

誤診為:心肌炎6例，冠心病8例，類風濕關節炎(RA)2例，重度貧血9例，慢性胃炎 7例，慢性腎炎3例，植物神經功能紊亂2例，特發性水腫3例，重癥肌無力1例，多漿膜腔積液6例，低鈉血癥 1例，月經不調 4例，抑郁癥 5例，無菌性股骨頭壞死1例。2例甲減性心臟病分別被誤診為肥厚梗阻型心肌病和心肌梗死，2例甲減性肌病被誤診為多發性肌炎。繼發阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)6例，其中3例以呼吸衰竭為主要表現均漏診。誤診時間在3個月至數年不等，其中1例被誤診達10年之久。最多誤診過4個科室，最少誤診2個科室。

3 討 論

甲減患者70%～80%有心血管病變，10%伴發高血壓[2]。心臟是甲狀腺激素(T3、T4)的靶器官，T 3通過核內、核外的共同作用使ATP產生增多，從而增強心肌收縮力和心率[3-4]。Kohno等[5]用幼鼠心臟細胞培養證明甲狀腺激素促進心房鈉尿肽釋放，使心房鈉尿肽的m RNA增加。甲狀腺激素減少可使大鼠心肌細胞萎縮，心肌肌質凝固，空泡樣變性及心臟內膜軟骨化，心肌細胞間黏蛋白幾酸性黏多糖堆積[6]，造成心肌黏液性水腫，收縮力減弱。甲減患者臨床表現為胸悶、乏力、周圍循環差、心動過緩、脈壓差減小、心音減低等，嚴重者可引起心包積液、心力衰竭;心電圖可表現為低電壓、竇性心動過緩、ST-T改變、傳導阻滯等，加上血液檢查有肌酸激酶升高，極易誤診。本組即有病例分別被誤診為冠心病、心肌炎、心肌病等。鑒別的關鍵在于仔細詢問病史，特別是有無甲狀腺疾病及手術病史;及時完善甲狀腺功能檢查;冠心病、心肌梗死常有心電圖和肌酶的動態變化，心肌病有特殊的超聲表現，心肌炎特殊的病毒抗體陽性有助于診斷。此外，最重要的一點是患者經甲狀腺激素替代治療后臨床癥狀迅速緩解，心功能恢復正常[7]。

1879年Ord最早報道了1例患者甲減合并肌無力癥狀，后診斷為甲減性肌病，其共同特征是:甲減伴近端肌無力，肌肉強直僵硬，腱反射延遲，尤以運動和寒冷環境中明顯，較少見的是運動后肌痛，可作為惟一癥狀，肌痛可能與鈉離子的丟失有關，同時伴有肌酶升高，超過90%的患者有肌酸激酶(CK)升高，通常是正常值的2～6倍，目前認為可能與橫紋肌溶解有關[8]。甲減性肌病易誤診為多發性肌炎，后者為自身免疫性疾病，除有類似癥狀和肌酶升高外，肌電圖、肌活檢均有特異性改變，多種自身抗體陽性，激素治療有效[9]可資鑒別。甲減性肌病影響不同部位的肌肉可出現不同癥狀，本組1例以抬頭困難為主要癥狀，患者曾被誤診為重癥肌無力多年，后經替代治療好轉，實屬罕見。

類風濕因子(RF)是抗人或動物Ig G分子Fc片段上抗原決定族的特異性抗體，RF在 RA患者中的陽性率為70%～80%，臨床上 RF陽性不僅見于 RA，亦可見于其他自身免疫性疾病及感染性、非感染性疾病，有5%的正常人，尤其老年人RF可假陽性，假陽性率達2%～25%[10]。本組誤診為RA的2例患者均因關節腫痛而就診，檢查提示RF升高，多家醫院均誤診為RA，長期按RA治療無好轉，其中1例誤診達10年之久。其誤診原因是僅憑關節腫痛及RF升高即診斷RA，而忽略了RA其他一些必備條件如晨僵、特殊的影像學改變等，更沒想到甲減亦可引起全身肌肉關節腫痛、強直、痙攣，亦可有RF假陽性[11]，未及時行甲狀腺功能檢測。

甲減除有怕冷、乏力、嗜睡等表現外，患者常出現精神癥狀，如少言懶語、淡漠等，嚴重者可出現幻聽、幻視、暫時性急躁發怒等，故甲減患者易被誤診為抑郁癥、躁狂癥等[12]。部分女性患者主訴乏力、畏寒、肌肉酸痛、缺乏食欲、心悸、胸悶等諸多癥狀，但缺乏相應陽性體征和檢查結果，常被誤診為植物神經功能紊亂[13]。當精神癥狀較突出，并出現較早，甚至貫穿整個病程時就更易被誤診。

甲減引起的低鈉血癥較少見，本組被誤診的1例患者曾有亞臨床甲減史，早期無癥狀，未服藥。診斷前每到入夏時出現乏力、嗜睡、畏食等，嚴重時神志不清、抽搐、譫妄，查血鈉最低105 mmol/L，給予補鈉無好轉，腎上腺皮質功能等相關檢查均正常，再次復查甲狀腺功能為輕度甲減，給予甲狀腺素替代治療后好轉。低鈉的發生與甲減時心排血量下降，抗利尿激素(AVP)分泌閾改變，AVP分泌增多，引起水排泄減少和尿鈉增高[14]，加上夏天出汗增多有關。此例提醒對亞臨床甲減患者在出現相關癥狀時要高度警惕甲減的發生，及時復查甲狀腺功能。

鼾聲是甲減患者最早出現的癥狀之一，Yamamoto等[15]報道，50%的甲減患者有打鼾癥狀，1%～3%患有OSAS，極易誤診、漏診。甲減患者的黏多糖沉積于咽喉組織，導致聲門上組織水腫，發生上呼吸道梗阻，造成甲減患者氣道狹窄[16]，其與OSAS氣道狹窄之病理生理表現相同。甲減合并OSAS嚴重時不僅可因血氣嚴重異常而導致心律紊亂甚至猝死，還可致急性上呼吸道梗阻而窒息，輕者在合并感染等疾病時則以呼吸衰竭為主要表現而漏診。本組漏診的3例患者均經替代治療和呼吸機輔助呼吸等綜合治療而好轉。

甲減兒童以骨和腦的生長發育影響最大。甲減患兒在嬰幼兒時期由于母體甲狀腺激素經胎盤和乳汁的供應，癥狀可推遲出現。隨著年齡增長和骨骼發育加快，對甲狀腺激素的需求增加，甲狀腺激素不足對骨骼的影響逐漸顯現，主要表現為骨骺板的軟骨細胞柱生長受阻，骨軟骨發育不良，骨骺密度增高，骨化中心出現延遲并成碎塊狀。甲減所致股骨頭改變與股骨頭無菌性壞死很相似，單從影像學很難鑒別，特別是單側發病者更難區別[17]。本組的1例兒童患者在省內多家醫院均被誤診，亦屬罕見。

甲減患者由于缺乏甲狀腺素，引起性腺發育及功能障礙，女性患者出現月經紊亂、子宮出血等，嚴重者閉經[18]。甲減患者約1/3～1/2伴有不同程度貧血[19]。當有某些可以解釋貧血的原因存在時，就很容易被誤診，導致重度貧血。甲減患者臨床上常出現胸腔等漿膜腔積液[20]。但當一些特殊部位出現積液時，甲減就很容易被誤診。本組病例中有1例表現為硬膜下積液誤診長達2年之久。此外，甲減患者還易誤診為慢性胃炎、慢性腎炎、特發性水腫等。總之，甲減患者全身各個系統均可被累及，當患者的癥狀用臨床常見病不能解釋和治療效果不佳時，應及時檢查甲狀腺功能，以免誤診、漏診。

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