血瘀與2型糖尿病關系探析

(福建農林大學醫院，福建 福州 350002)

2型糖尿病是由于體內胰島素抵抗或不足導致糖、脂肪、蛋白質等營養素代謝紊亂引起的一種代謝性疾病，常與高血壓、肥胖并存，形成高代謝綜合征。羅云波等[1]認為2型糖尿病患者由于胰島功能下降，存在高血糖，醛糖還原酶活性增高，山梨醇通路激活，蛋白非酶糖化與不可逆糖化終末產物、自由基產生過多和清除障礙及脂質代謝紊亂等病理狀態。造成持續高血糖和毛細血管高壓、內皮細胞損傷和功能異常,其血液表現為高凝狀態和微循環障礙。具有多飲、多食、多尿、消瘦即“三多一少”典型癥狀的2型糖尿病患者屬傳統中醫學的消渴范疇，也有不少是沒有或少有典型癥狀者，但其發病機制和治療原則是一致的，因此現代中醫學亦將此類病人按消渴進行辨治。新版《中醫內科學》[2]將消渴分為燥熱傷津型、陰精虧虛型、脾胃氣虛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型、瘀血阻滯型進行辨治。

消渴之名首見于《素問·奇病論》。《內經》認為五臟虛弱、過食肥甘厚味、情志失調是引起消渴的主要原因，對其病機則主要責之于陰虛熱淫。《金匱要略》立專篇討論，將其病機責之于肺胃熱盛、津氣兩傷和腎氣虧虛，并最早提出了治療方案。故此后世醫家皆宗《內經》《金匱要略》所論，從“陰津虧損，燥熱偏勝”入手論治。現代醫家雖對血瘀可產生消渴有所認識，但僅限于將具有典型血瘀癥候者作為一個癥型來辨治，而少有人認識到各型各期患者均具有血瘀征象。根據現代醫學理論從高血糖到產生典型消渴癥狀需歷經數年時間，而對于前期沒有或少有癥狀者如何辨治鮮有論及。筆者根據多年來的細心體察，此類患者一般都伴有形體肥胖，神疲乏力，頭暈目眩，脘腹脹滿，噯氣嘔惡，心悸、胸脅悶痛或刺痛，口唇青紫，舌暗紅或紫暗、或見瘀斑、瘀點，舌下脈絡青紫、迂曲，脈象沉弦或細澀或結、代等脾失健運和血瘀癥候； 常合并有高血壓病、冠心病、高脂血癥、動脈硬化、糖尿病腎病等并發癥；生化檢查中可見凝血因子Ⅶ、Ⅷ、纖維蛋白原水平增高，纖維蛋白溶解酶活性降低，血小板的黏著性和聚集度增加，血液流變學、血栓前狀態檢查異常，血液呈高黏、高凝狀態,血流緩慢等血瘀指征。其實不僅在不具有典型癥狀的2型糖尿病病人中存在血瘀癥候，有典型癥狀的消渴病人亦有血瘀癥候，只是由于血瘀癥候表現不突出而被突出的消渴癥候所掩蓋或被忽略。典型患者雖表現為口渴多飲、消谷善饑、形體消瘦等一派“陰虛熱淫”癥候，但“血屬陰”，“津血同源”。陰虛津虧液少，不能充盈脈絡，則致脈絡涸澀，血液澀滯不暢可至瘀血內停；且陰虛生燥熱，津虧血燥，血液黏滯，運行不暢，燥熱耗津灼液,血液枯澀，加重瘀血內生，可見其“陰虛熱淫”與血瘀當并存。筆者曾經連續5年對在本院進行健康體檢發現的2型糖尿病病人進行各類相關體檢數據和癥狀、體征分析,通過分析發現不管有無典型消渴癥候，幾乎所有 2型糖尿病病人都有或多或少的上述血瘀癥的癥狀、體征、合并癥和生理、生化異常。因此可以說血瘀存在于幾乎所有的2型糖尿病病人中。

中醫有“百病皆有瘀”的說法，可見瘀血為病之廣泛。其實血瘀導致消渴早在《血證論》中就有論述：“瘀血在里則口渴……內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以為渴，名曰血渴，瘀去則不渴矣”[3]。血瘀如何導致消渴，桑紹緒[4]認為其機理在于：一是津血同源，互為滋生，陰血不足，脈道不充；二是燥熱消爍津液，耗傷陰血，血行不暢，瘀血停滯；三是陰虛津虧，傷及陽氣，鼓動無力，瘀血內停；四是久病入絡，氣血不暢而成瘀。著名老中醫祝諶予則認為主要由氣陰兩虛導致:氣為血帥，血為氣母，氣虛推動無力則血行不暢，血流緩慢而成瘀血，即所謂“氣虛濁留”；陰虛火旺，煎熬津液，津虧液少則血液黏稠不暢亦可成瘀,即所謂“陰虛血滯”[5]。筆者認為脾失健運是患消渴的先決條件和消渴血瘀形成的基礎因素。脾為后天之本，氣血生化之源，主宰一身水谷精微的吸收和運化，正常情況下，人體之水谷精微物質依賴脾氣的運化，循正常通道灌溉全身，水谷精微物質得以正常代謝而不為病。《素問·經脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”《素問·厥論》說：“脾主為胃行其津液者也。”若因各種原因如素體脾虛或飲食不節、過食肥甘厚味，憂思惱怒等因素損及脾臟導致脾失健運，引起水谷、津液、氣血等運行異常，則可產生代謝障礙性疾病。脾為氣血生化之源，脾失健運日久，易致脾氣虧虛，脾虛則土不生金，肺氣亦虛。“氣為血之帥”“氣能行血”“氣行則血行”，脾肺氣虛而致氣虛血瘀。脾升胃降是一身氣機之樞紐，脾氣虧虛、脾不能升則氣機不暢而致氣滯血瘀。脾為后天之本，腎為先天之本，先天有賴后天的滋養，腎之精氣需要脾運化水谷精微的不斷培育和充養，故脾失健運日久、脾氣虧虛易致腎氣、腎陽虧虛，腎氣、腎陽為一身陽氣之根，對全身的臟腑氣血起著溫煦推動作用，腎虛推動無力則血行遲緩而血瘀。脾失健運，水谷失去運化又可積濕蘊痰，促使并加重血瘀。中醫素有“肥人多痰”“久病入絡”之說，而肥胖是消渴的主要誘發因素。嗜食肥甘，損傷脾胃，脾失健運，水谷失去運化又致痰濕內停，阻滯氣機而血行不暢；陰虛燥熱亦可灼液成痰，灼血為瘀；在病變過程中痰瘀還可互生，痰阻則血難行，久必化瘀，瘀血內阻，血凝則痰易生，久必成痰，而致痰瘀互結。

因此，消渴之初期，脾失健運，陰津化生不足，陰虛燥熱而成血瘀；中期脾肺氣虛，推動無力或氣機阻滯而成血瘀；后期久病及腎，脾腎虧虛，溫煦推動無力而成血瘀。可以說血瘀存在于消渴的各個時期，是貫穿于病程之始終的重要病機。而脾失健運是血瘀發生的一個始動和關鍵因素。因此活血化瘀治法也應該貫穿消渴病治療之始終。萬云莉[6]在常規治療糖尿病腎病的基礎上加用血府逐瘀湯等活血化瘀方藥治療取得較滿意療效。著名老中醫祝諶予采用自擬降糖活血方(廣木香30 g，當歸10 g，益母草30 g，赤芍15 g，玄參30 g，生地黃30 g，生黃芪30 g，川芎10 g，丹參30 g，葛根15 g，蒼術15 g)加減治療2型糖尿病亦取得滿意療效。因此活血化瘀治法應貫穿消渴病治療之始終。

[1]羅云波,衡先培.論血瘀證與2型糖尿病胰島功能的關系[J].福建中醫藥雜志,2005,36(4):49.

[2]田德祿,黃衍壽,孫偉正,等.中醫內科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2005:396-399.

[3]裘永強,劉新,王霞,等.血證論[M].北京:人民軍醫出版社,2007:91.

[4]桑紹緒.活血化瘀法治療糖尿病腎病研究進展[J].山西中醫雜志.2009,25(2):53.

[5]張云華,陸漢軍,劉政,等.2型糖尿病及并發癥中西醫結合診療與預防[M].武漢:華中科技大學出版社,2009:264.

[6]萬云莉.血府逐瘀湯配合西藥治療糖尿病腎病30例臨床療效觀察[J].北京中醫,2005,24(1):22.