83例有機磷農藥中毒醫療救治體會

周 兵

(江蘇響水縣第二人民醫院,224611)

在農村,有機磷農藥使用非常廣泛,由于農民文化素質低與防范意識不強,經常出現口服有機磷農藥中毒與噴灑有機磷農藥中毒情況。我院從 2006年1月～ 2009年 6月期間共收治有機磷農藥中毒病例83例,其中,口服中毒 69例,皮膚吸收中毒 14例,現將救治過程中的體會總結如下。

1 立即阻止毒物的繼續吸收

皮膚吸收有機磷農藥中毒者,立即用清水徹底清洗皮膚及毛發,并更換污染衣服。口服有機磷農藥中毒者,立即取左側臥位,插洗胃管,先盡量抽盡胃內容物,再灌洗胃液,洗胃越早、越快、越徹底越好,不要受 6小時生理排空時限的限制,因為毒物可促進幽門痙攣導致排空障礙。故即使已超過 12小時甚至更長時間,胃內仍有殘存毒物,應予清洗,有的病人否認服毒,只要有旁證證明患者口服農藥,只要病人已到醫院,就應進行洗胃。洗胃液的選擇在沒有弄清楚具體農藥名稱之前,應先用清水洗胃,明確毒物后,可選用 2%的碳酸氫鈉、1∶5000的高錳酸鉀溶液等,水溫以 25℃～ 35℃為宜,每次灌洗量 200m l～250m l,過多可促進胃的排空,加速毒物在腸道內吸收,嚴重者可導致胃出血、胃穿孔。在洗胃過程中,應多次變換體位,并用手輕輕按摩中上腹部,從而達到洗清胃“盲區”的目的。洗胃停止的指征,以洗胃抽出液經 2人以上聞不到農藥氣味為止,洗胃液總量在1萬～ 2萬毫升,過少不能徹底清除毒物,過多易加重胃粘膜損傷。洗胃停止后也要清洗皮膚、毛發,更換污染衣服。在洗胃的同時,不能耽誤解毒治療,應迅速開放靜脈通道,使用抗膽堿藥阿托品、膽堿酯酶復活藥、維生素 C、利尿劑進行解毒、保肝、利尿等治療。中、重度口服有機磷農藥中毒者,一般采用保留胃管,其作用有三：(1)可以 4小時～ 6小時左右再洗胃 1次,以洗盡胃粘膜皺折處殘留的毒物。 (2)可以用作檢查病人是否有胃出血。(3)可以用作昏迷病人的鼻飼通道[1]。

2 觀察藥物反應

2.1 主要觀察阿托品使用后的反應,早期、足量、快速給藥,力求在最短時間內達到阿托品化是搶救有機磷農藥中毒成功的關鍵。阿托品化的指征是瞳孔較前擴大不再縮小、口唇及全身皮膚干燥、顏面潮紅、肺部聽診濕羅音消失、心率增快、輕度煩燥不安等,在治療過程中阿托品的使用沒有一個恒定的標準,要做到“加量快、減量慢”,即阿托品化的過程要快,半小時內最好,一般 4小時以內,減量過程要慢,口服中毒一般需要 5天～ 10天。

2.2 由于阿托品化與阿托品中毒量接近,因此在使用阿托品過程中很容易發生阿托品中毒,阿托品中毒大致有以下幾方面原因：(1)首次劑量過大;(2)阿托品應用過于頻繁;(3)出現阿托品化以后未及時減量;(4)對阿托品化的指征過于求全,如有機磷農藥污染瞳孔時,瞳孔就不擴大,呼吸衰竭、腦水腫將不發生面紅。肺炎患者中毒時肺部聽診濕羅音可不消失。病態竇房結綜合征患者心率可不增快。將上述指征不全誤認為阿托品用量不足,一味地增加阿托品的劑量與使用次數,結果必然導致阿托品中毒。

2.3 阿托品中毒一般出現于末次用藥 0.5小時～ 2小時內,輕度中毒如醉酒,表現為精神運動性興奮、言語增多,含糊不清,燥動不安,多有幻覺,伴有恐懼感或欣快感;中度中毒,呼吸深快,出現譫妄、驚厥;重度中毒可由中樞興奮轉為抑制,出現昏迷、休克和呼吸麻痹。根據阿托品過量應用史及中毒表現常常可以作出診斷,若伴有下列情況之一者則更肯定診斷：(1)重度中毒昏迷患者用大量阿托品后中毒體征好轉,瞳孔散大,皮膚干燥,出現高熱仍無煩燥不安而昏迷加深;(2)用藥后中毒癥狀一度好轉,阿托品未減量而病情加重者;(3)開始治療時患者神志清醒,用阿托品治療后出現煩燥、呼吸衰竭、神志仍清醒者;(4)原來無心肺異常,在用大劑量阿托品后出現肺水腫或心律失常者。

2.4 對于阿托品中毒重在預防：(1)避免首次劑量過大,應根據中毒程度給予適量阿托品,即使是重度有機磷農藥中毒,首次劑量最好不超過 20mg;(2)在使用阿托品后出現部分阿托品化指征時,此時應以原劑量維持或適當減量,決不可繼續增加劑量;(3)達到阿托品化后應及時減量或延長給藥間隔時間,如患者出現高熱、煩燥不安,仍提示阿托品用量偏大,還需要慎重加劑量;(4)對于重度有機磷農藥中毒者,提倡輸新鮮血液,以補充具有“活性”的乙酰膽堿酯酶,以減少阿托品的用量,防止阿托品中毒。一旦發現阿托品中毒,應及時減量或延長用藥間隔時間,甚至停藥觀察,狂躁興奮不安者,需用鎮靜劑時選用安定比用巴比妥要好,因為巴比妥類對呼吸中樞的抑制作用較大,而且可能加強有機磷化合物的氧化代謝,安定可用 10mg～ 20mg肌注或者10mg靜脈注射,幼兒、老人及患有慢性支氣管炎伴肺心病者慎用,阿托品中毒時高熱用退熱劑無效,停藥后物理降溫常可使體溫較快下降。

3 心理治療

口服有機磷農藥中毒患者,多是在氣憤之下,一念之差,才會有輕生之舉。在患者神志清醒時,應以安慰為主,有關當事人采取忍讓的態度,盡量避免因言語刺激再度激起患者輕生的念頭,非當事者不能輕視或者取笑他(她)們,應以關心的態度,勸其配合治療,有意提起患者原來關心的人和事,以激發其興趣。我們醫務人員不能有厭煩的情緒,要與患者進行溝通與交流,建立良好的醫患關系,要像關心其他危重患者一樣去關心他(她)們,幫助他 (她)們克服悲觀與失望的心理,激發他(她)們救生的欲望,樹立對生活的自信心,保持良好的精神狀態,促進疾病早日康復。

4 恢復期的觀察

有機磷農藥雖然沒有蓄積作用,但膽堿酯酶活力常可延遲下降,阿托品停藥過早,洗胃或清洗皮膚不徹底、副交感神經興奮性過高等因素,有時已經搶救成功臨近出院的患者,突然病情復發,甚至死亡。故對恢復期患者仍不能掉以輕心,阿托品停藥不能過早過快,仍需要密切觀察患者的病情變化,直到患者完全康復。