PFN與 DHS治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較

吳 波 李玉前 王曉東 李宏斌 張建華

(江蘇南通市第三人民醫院骨科,226006)

股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小轉子水平以上部位的骨折。多數與骨質疏松有關,最常見于老年人,女性多于男性,是對老年人健康威脅最大的創傷性疾病之一[1]。老年人多患有一種或多種內科疾病,保守治療病死率較高,現多主張早期手術治療[2],而對老年性不穩定股骨粗隆間骨折的術式選擇髓內還是髓外固定,仍然存在爭議[3]。 2004年 1月～ 2008年 7月,我院采用動力髖螺釘(DHS)和股骨近端髓內釘(PFN)內固定治療老年股骨粗隆間骨折患者 96例,療效肯定。現將 2組的治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年股骨粗隆間骨折的患者隨機分為 DHS組及 PFN組。 DHS組 59例,男 25例,女34例;年齡 65歲～89歲 ,平均 68.9歲;左側 27例 ,右側 32例。按 Evans分：Ⅰ 型 6例,Ⅱ型 18例,Ⅲ 型12例,Ⅳ型 11例。患者皮牽引 19例,脛骨結節牽引40例。術前時間 2天～ 5天,平均 3.5天。PFN組 37例 ,男 15例 ,女 22例;年齡 65歲～ 90歲 ,平均 68.2歲;左側 16例,右側 21例。 按 Evans分型：Ⅰ 型 4例,Ⅱ 型 11例,Ⅲ 型 16例,Ⅳ型 6例。 患者皮牽引25例,脛骨結節牽引 12例。術前時間 2天～ 5天,平均 3.3天。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 DHS組：連續硬膜外麻醉或者全身靜脈麻醉生效后上牽引床,C型臂 X光機透視下行骨折復位,復位滿意后采用髖外側入路,取長約10cm切口,逐層顯露,暴露出大粗隆及股骨上段。于大粗隆下 2cm～ 3cm處為鉆孔點,置 135。定位器置入導針 2枚,選頸干角和前傾角理想的 1枚導針,鉆孔擰入滑動加壓螺釘,根據骨折情況選擇合適的鋼板,鋼板與股骨緊貼,常規螺釘固定,對固定后穩定性欠佳者視骨折情況用螺釘或鋼絲固定。 PFN組：麻醉生效后上牽引床牽引,患肢輕度外展內旋位,C型臂 X光機透視骨折復位滿意后,于大粗隆頂點取長約 4cm縱行切口,于大粗隆尖偏內側為進針點,根據骨折情況選取合適長度的骨內針,安放主針,插入深度以拉力螺釘與股骨頸縱軸一致為標準,C型臂 X光機透視后置入合適長度的拉力螺釘及近端的防旋螺釘,根據骨折穩定性酌情置入遠端交鎖釘,如為穩定骨折可僅采用動力性固定。

1.2.2 術后處理 2組患者均于術后 1天～ 5天使用靜滴抗生素,第 6天起改用口服抗生素至體溫正常后 3天。術后 1天～ 3天根據引流量的多少去除引流管,同時記錄引流量。術后第 3天即要求患者在床上做被動屈膝、屈髖運動及 CPM機鍛煉;5天～ 7天在床上主動伸屈患膝及髖,并做肌肉收縮練習,Ⅰ、Ⅱ型病人第 2周扶拐或步行器離床活動,Ⅲ、Ⅳ型病人離床活動時間延長到 3周,2組病人手術無感染,切口均一期愈合,平均住院時間為 23.3天,術后 6個月內每個月隨訪 1次,6個月后每 2個月隨訪 1次。隨訪內容：攝 X線片,檢查手術部位有無異常,膝、髖關節活動度,行走情況等。X線片有骨痂生長,允許患肢部分負重;X線片示骨痂形成后,允許患肢完全負重。

1.3 數據采集與處理 記錄各組病例手術時間,術中出血量,術后引流量,術中、術后并發癥,臨床愈合時間(X線片示骨折完全愈合),術后功能恢復時間,對所有數據進行 SPSS10軟件進行統計學處理,采用獨立樣本 t檢驗的平均值比較,a值取 0.05。

2 結果

病例均獲隨訪,時間 12個月～ 18個月,平均14.1個月。所有患者未發生術中并發癥,術后無傷口感染,DHS組有 1例肺部感染,PFN組有 2例肺部感染,經抗生素、超聲霧化等治療后痊愈;術后 2組各有患者出現急性精神障礙(DHS組 6例,PFN組 5例),神經內科協助診療,均排除腦血管急性病變,予氟哌啶醇、氯丙嗪等藥物對癥治療,多在 1周內緩解;住院期間無死亡病例,后期隨訪中有 1例死于其他系統疾病。骨折全部愈合,無感染、髓內釘斷裂、螺釘松動斷裂及切出股骨頭、髖內翻、股骨劈裂等并發癥。2組相關記錄資料比較見附表。

附表 DHS組和 PFN組術中及術后相關測量數據對比表

3 討論

3.1 老年股骨粗隆間骨折圍手術期治療的注意點老年人常合并多種慢性內科疾病,身體狀況差,難以耐受較大的手術創傷,且長期臥床易并發墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發癥,患者采用非手術療法死亡率可以高達 35%左右[4],故我們要嚴格手術適應證和術前、術后對合并疾病的處理。術前在內科積極治療改善全身情況,創造手術機會,術中請麻醉科和內科有經驗的醫生監護,盡量縮短手術時間,術后在 ICU病房內密切監測生命體征,及時防治并發癥,從而保證治療效果。術后患者盡早坐起,下肢肌肉收縮鍛煉,以減少肺炎、深靜脈栓塞等并發癥的發生。鑒于高齡患者常有明顯的骨質疏松,而且骨折類型多為不穩定型,因此本院對高齡患者下地運動時間比較保守,一般等隨訪復片見骨折已有明顯愈合后,再囑患者開始持拐不完全負重鍛煉行走。同時術后請骨質疏松科會診對患者進行抗骨質疏松的治療,常用藥物治療方法是降鈣素、活性維生素 D、鈣劑等幾種藥物的綜合應用。

3.2 DHS和 PFN的生物力學特點 DHS系統基本原理是將加壓螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端,在其尾部套入一側鋼板以固定骨折遠端。加壓鵝頭釘在套筒內滑動,有加壓和滑動雙重功能,其優點是抗彎強度大。DHS治療穩定型粗隆間骨折療效肯定,失效率低于 5%。但對于不穩定骨折,由于頸后內側皮質缺損,壓應力不能通過股骨距傳導,內植入物上應力增大,螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發癥,章建華等[5]報道對不穩定粗隆間骨折 DHS的失敗率為 50%。與 DHS相比,PFN屬髓內固定,近年來已成為一種新的替代 DHS技術,用于固定股骨近端骨折[6],其具有下列優點：(1)符合生理負重力線,可負擔大部分經過股骨近段特別是內側的負荷,股骨距區的壓應力減少至幾乎為零[7];(2)力臂內移,明顯降低了釘棒結合處的張應力與壓應力,應力遮擋小,有助于骨折愈合,從理論上減少了螺釘從股骨頭切出的可能性;(3)主釘、股骨頸螺釘直徑較小,既維持有效固定,又減少了局部血液循環破壞;(4)采用 2枚釘體較細的股骨頸螺釘,鉆孔時骨熱壞死輕,偏心性入釘減少了鉆孔,擴孔時引起的股骨頸異常旋轉,股骨頭壞死的可能性降低。

3.3 DHS和 PFN的手術方法比較 采用 PFN內固定方式較簡單,不需剝離股骨轉子大范圍的骨膜,甚至可以行閉合復位、經皮內固定,保障骨折順利愈合,手術切口相對小,手術創傷小。如果操作熟練的話,可以明顯的縮短手術時間,減少術中及術后的出血量。本研究的數據比較也證明了這一點,而 DHS強大的加壓作用和手術剝離損傷較容易引發畸形愈合[8]。同時 PFN手術操作中需正確處理幾個要點,不然易出現一系列的術中及術后并發癥。(1)主釘的進釘點：正確位置應在大粗隆頂點偏內緣,順此點進入正好位于股骨近端髓腔外側緣向近端延長線上。而 PFN主釘的 4°～ 10°內外角度正好使插入后的釘體位于股骨近端髓腔中央。(2)拉力螺釘和防旋螺釘的置入位置：拉力螺釘的正確位置應是正位片位于股骨頸下1/3軸線上,側位片位于股骨頸中央;這樣既能合適置入防旋螺釘,其又緊貼股骨距和壓力骨小梁,使該處成為中間受力的重要支點。操作時要控制主釘的插入深度,用手推入,避免錘擊,減少股骨近端骨折的可能性。此外拉力螺釘尖端最好至股骨頭軟骨下 1mm左右,如果螺釘太短未穿過骨小梁較少的 ward三角區則不能發揮堅強的內固定作用。(3)牽引體位采用上身向健側傾斜 15°位雖然有利于操作,但有可能引起髖內翻,若電透發現復位不理想應采用中立體位。

對比療效發現 2種手術方法的共同特點是：術中和術后并發癥的發生率都較低,均能取得良好的治療效果。它們的差異是：從數據統計可見,PFN較DHS手術時間短,術中和術后出血量少;從手術原理比較,PFN系統設計吸取了 DHS系統和其他髓內固定系統的長處,更有利于減少一些并發癥,符合以生物固定為理念的 BO原則;從手術方法比較,PFN對手術技術的熟練要求更高。因此,作者認為在熟練掌握手術技術的前提下,對高齡股骨粗隆間骨折患者使用 PFN系統進行手術治療值得臨床推薦。

1 王亦璁.骨與關節損傷 [M].第 4版.北京：人民衛生出版社.2007,2：1179.

2 Jain R,Basinski A,Kreder HJ.Nonoperative treatmen t of hip fractures[J].In t Orthop,2003,27(1)：11～ 17.

3 沙宇.楊樹東.改良國產珈瑪釘治療不穩定轉子間骨折 [J].臨床骨科雜志.2005,8(2)：159～ 160.

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5 章建華.季衛鋒.童培建.等.股骨粗隆間骨折 DHS內固定失敗相關因素分析 [J].中國矯形外科雜志.2005,13(8)：577.

6 馮傳漢.張鐵良.臨床骨科學 [J].2版.北京：人民衛生出版社.2004,1064.

7 Haynes RC,Poll RG,M Iles AW,et al.Failu re of fermo ral head fixatlon：a cadaveric analysis of lag Screw cut ou twith the Gamma locking nail and AODHS[J].Inju ry,1997,28：337.

8 Davis TRC,Sher JL,Horsman A,Simpson M,Po rter BB,Checketts RG.In tertrochanteric femoral fractures.M echanical failu re after internal fixation.JBone Joint Surg(Br),1990,72：26～ 31.