護理干預對降低腹腔鏡膽囊切除術患者負性心理影響的研究

李燕莉 王慧鳳

微創保膽取石術和腹腔鏡膽囊切除術因膽囊的棄留而對患者造成不同的心理影響。通過圍手術期護理干預最大程度地降低腹腔鏡膽囊切除術患者因膽囊切除所產生的負性心理影響成為必要。本文就圍手術期護理干預對降低腹腔鏡膽囊切除術患者的負性心理影響的必要性做了前瞻性探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性設計選擇我院2009年2至10月進行微創保膽取石術患者24例(A組)，年齡21～42歲，平均年齡(35±5)歲。腹腔鏡膽囊切除術患者30例(B組)，年齡27～44歲，平均年齡(37±5)歲。54例均為單純的膽囊結石疾病并進行擇期手術患者，無其他任何合并疾病，并且年齡、性別比、文化程度等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。1.2 圍手術期護理程序

1.2.1 術前護理措施一般護理:入院時利用護士與患者的“第一接觸”、“第一印象”的護理環節，對患者進行自我介紹、主管醫師介紹、病區的公共衛生設施及日常生活常規介紹。術前責任護士查閱病歷，全面掌握患者健康狀況的資料，并對患者進行術前宣教。術前宣教包括術前精神放松，醫患密切配合的注意事項及重要性。術前提供安靜舒適、溫馨的休息環境，確保患者正常睡眠，使其保持情緒穩定并愉快地接受手術。

術前心理護理:向患者講解腹腔鏡手術的特點，術前準備，手術時間，麻醉方式和配合麻醉的方法及術后麻醉反應，術后可能出現的疼痛與不適及處理方法。向患者講解術后注意事項，下床活動的時間及強調術后早期活動的意義，以期早日康復。

針對所有患者均有較強的保膽意愿，術前配合主管醫生特別加強對患者進行大概的膽囊解剖及生理功能講解，并講解膽囊病變后保膽與膽囊切除后對人體的不同影響。

1.2.2 術后護理措施:患者從手術室返回病房后常規給予吸氧、監護8 h。監護內容為心率、心律、血壓及經皮氧飽和度。8 h后生命體征穩定則停止監護、吸氧。

術后當日在患者完全清醒的情況下進行術后并發癥預防的教育，了解術后患者內心活動情況，判斷患者術后有無心理障礙，做出護理診斷、制定相應的護理計劃。同時由責任護士詢問患者有無頭暈、胸悶氣急及其他明顯不適等情況。若無不適即告知患者可盡早自行或由陪護鼓勵輔助下床活動。用熱敷、按摩等方法處理肩背部疼痛等。

出院前1 d對患者進行出院宣教，建立出院聯系卡，進行出院相關知識教育，包括飲食注意，休息體位，功能恢復及相關用藥方法，復查時間及相關解釋。出院后2周內電話親情回訪。

1.3 患者心理狀態觀察指標 患者術前夜間睡眠質量的評定采用匹茲堡睡眠質量指數量化法［1］，分為睡眠較好、睡眠不佳。術前情緒狀態采用Zung焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)，對2組患者的焦慮和抑郁進行評分。焦慮和抑郁水平評定測定時間為手術前1 h。術后疼痛指標參照WHO疼痛程度分級標準［2］，0級:無疼痛或稍感不適;Ⅰ級:輕微疼痛，可忍受;Ⅱ級:明顯疼痛仍可忍受;Ⅲ級:劇烈疼痛不能忍受、大喊大叫。疼痛程度測定時間為手術后第3天。對未來生活質量的信心度分為良好:對未來的生活質量和身體健康狀況充滿信心;一般:對未來的生活質量和身體健康狀況存在一定的憂慮;較差:嚴重擔憂未來的生活質量和身體健康狀況。在出院宣教時進行測定。

1.4 統計學分析計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗和秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術前睡眠質量和術前情緒狀態比較 2組術前睡眠質量和術前SAS和SDS評分差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組術前睡眠質量、情緒狀態的觀察結果

2.2 2組術后疼痛反應和術后生活質量信心度比較 B組術后疼痛明顯(P＜0.05)，并且術后對未來生活質量信心度下降較A組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組術后疼痛程度、生活質量信心度的觀察結果 例(%)

3 討論

關于膽囊結石治療的爭論至今已有一百二十余年，爭論的焦點主要是切膽或保膽。切膽的理由是:溫床學說、病灶論和癌變論等。但隨著科學技術的進步和發展，特別是對膽囊切除術后種種弊病的探索，提示膽囊具有極為復雜和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。正因如此，膽囊切除術后將帶來許多嚴重遠期副作用，它直接影響到患者的生活質量，甚至危及患者的生命。例如，切除膽囊后，患者進食高脂飲食時，身體可能要長期忍受消化不良、腹脹、腹瀉之苦;近年來對于膽囊切除術后十二指腸腸液胃返流(duodenogastric reflux，DGR)和胃液返流的報道增多;膽囊切除術后膽總管結石、結腸癌的發生率明顯增高;“膽囊切除術后綜合征”在臨床上治療非常困難［3］。

在人們對于生活質量要求越來越高的今天，如何保留具有功能的膽囊已成為了人們追求的目標。微創保膽取石術保留了膽囊的生理功能，避免了因膽囊切除所帶來的并發癥。同時微創保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術相比，具有損傷小、住院時間短、安全性高、費用低等優點。保留膽囊既保存了完整的肝膽系統生理功能，又可減少術后膽總管結石和結腸癌發生的危險因素;既避免了對膽管及周圍組織的醫源性損傷，又大大減輕了手術給患者帶來的痛苦，加上手術時間縮短，患者術后恢復較快，生存質量得到提高。但微創保膽取石術也具有其適應癥和禁忌癥，需進行術前B超評估、術中腹腔鏡探查評估并結合患者及其家屬的意愿，慎重考慮。對有良好膽囊功能的病例保膽取石術有望成為膽囊切除的替代療法。所以膽囊的切除或保留對患者的生理與心理造成的負性影響是有明顯差異的。因此，在今天生物-社會-心理醫學模式下，對膽囊切除患者加強護理干預減輕其因膽囊切除而產生的負性心理影響，重建其工作生活的信心，提高生存質量必然成為迫切需要。

在本文中所有患者均對膽囊的生理功能及其重要性有一定的認識，術前均有較強烈的保膽意愿，對可能遭遇的膽囊切除而產生的諸多不良后果都有一定程度的焦慮恐懼心理。同時手術創傷本身既給患者生理造成急性應激反應，又造成嚴重的心理刺激，致使患者產生焦慮、恐懼、抑郁等一系列心理應激反應，嚴重的焦慮或抑郁甚至影響手術效果，不利于機體康復。我們對所有患者進行術前宣教和術前心理護理，使患者對手術有一個正確的認識，解除不必要的恐懼悲觀思想，樹立戰勝疾病的信心。術前統計分析結果提示采取術前護理措施后2組患者在術前睡眠質量和情緒狀態上等負性心理影響是一致的，差異無統計學意義(P ＜0.05)。

但是，B組患者術后疼痛明顯，更重要的是出現明顯的負性心理情緒，對未來的生活質量信心明顯下降，影響了治療效果和病情的恢復。其主要原因是膽囊切除的創傷相對較大，膽囊功能的喪失導致容易出現惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等消化不良癥狀。而不良的臨床癥狀進一步加深了患者對膽囊缺失的焦慮情緒。尤其是患者對膽囊切除后可能發生的遠期嚴重后果充滿焦慮恐懼的負性心理情緒。因此，加強對腹腔鏡膽囊切除術患者的護理干預，關心并取得患者的信任，針對其術后的心理狀態采取科學、認真的解釋，消除其緊張恐懼心理，并積極配合治療，恢復對工作生活質量的信心是必要的。

針對膽囊切除后的患者產生的負性心理影響采取的護理干預方法包括:(1)認知干預:向患者提供信息與認識幫助患者了解手術的意義和可能引起的并發癥，教患者應對痛苦和不適的一些具體方法;(2)情緒干預:以身心醫學的觀點講解情緒與疾病產生的關系，減緩患者焦慮情緒;(3)行為干預:教給患者如何宣泄感情，以減輕其焦慮，改善其社會適應能力［4］。

1 Buysse DJ，Reynolds IH，Monk TH，et al.The Pittsburgh sleep quality index:a now instrument for psychiatric practice and research.Psychiatry Research，1989，28:193-213.

2 李仲廉主編.臨床疼痛治療學.第1版.天津:天津科學技術出版社，1996.385.

3 張寶善.腹腔鏡微創保膽取石新思維的討論.腹腔鏡外科雜志，2009，14:241-243.

4 艾平嵐，羅翠松.護理干預對老年腹腔鏡膽囊切除術患者的影響.中國實用醫藥，2008，3:163-164.