靶控輸注舒芬太尼對懸雍垂腭咽成形術(shù)麻醉恢復(fù)期影響的臨床觀察

趙蕊 李海春

懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)能擴大咽腔、改善上呼吸道梗阻，是手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)的重要方法。但圍術(shù)期麻醉風(fēng)險較大，尤其是麻醉恢復(fù)期呼吸道可發(fā)生再次梗阻［1］，術(shù)后延遲拔出氣管導(dǎo)管、延長麻醉復(fù)蘇時間可減少其發(fā)生率。本文觀察靶控輸注(TCI)舒芬太尼對UPPP麻醉恢復(fù)期影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 輕、中度OSAS患者60例，男51例，女9例;年齡(44±11)歲，體重指數(shù)(BMI)(29±4)kg/m2。ASAⅠ～Ⅱ級，擇期實施UPPP。其中伴有高血糖者13例;高血壓者25例;心電圖提示心肌缺血者22例。隨機分成舒芬太尼(S)組;芬太尼(F)組，每組30例。2組患者性別比、年齡、BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食禁飲8 h，伴有高血壓者口服降壓藥至術(shù)晨。入室開放靜脈，以Bene riew T8監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者的血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末 CO2分壓(PETCO2)。輸注復(fù)方林格氏液6 ml/kg，靜脈注射東莨菪堿 0.3 mg，咪達唑侖 0.05 mg/kg;并以呋嘛液及1%丁卡因進行鼻腔準備和咽腔噴霧。S組靜脈注射舒芬太尼0.3μg/kg;F組芬太尼3μg/kg，之后以1%丁卡因環(huán)甲膜穿刺進行氣管內(nèi)麻醉。待患者Ramsay鎮(zhèn)靜分級Ⅲ～Ⅳ(入睡，僅對指令有反應(yīng))級后，經(jīng)鼻孔盲探插入加強型氣管導(dǎo)管。盲探失敗后改為明視插管，成功后靜脈注入維庫溴胺0.1 mg/kg。S組采用費森尤斯Base Primea麻醉輸注工作站TCI異丙酚效應(yīng)器官濃度3μg/ml，舒芬太尼效應(yīng)器官濃度0.5 ng/ml，每30分鐘追加維庫溴胺0.05 mg/kg維持麻醉。F組30 min追加芬太尼1μg/kg，其他同S組。2組根據(jù)血流動力學(xué)調(diào)整麻醉深度。手術(shù)結(jié)束前10 min停止輸脈注射異丙酚，舒芬太尼于手術(shù)結(jié)束停止輸注同時靜脈注射肌松拮抗劑。

1.3 監(jiān)測指標 記錄麻醉持續(xù)時間、麻醉停止后呼吸恢復(fù)時間、自麻醉停止后至拔出氣管導(dǎo)管時間、送到麻醉恢復(fù)室(PACU)前鎮(zhèn)靜-躁動評分(RASS1)、PACU的鎮(zhèn)靜-躁動評分(RASS2)、拔管時平均動脈壓(MAP)、HR。RASS［2］見表 1。

表1 RASS標準

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組麻醉停止后呼吸恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。S組麻醉停止至拔出氣管導(dǎo)管時間顯著長于F組(P＜0.01)。S組 RASS2評分顯著低于 F組(P ＜0.01)。26例能配合醫(yī)生指令如吸痰、抬頭等;F組1例患者在PACU時出現(xiàn)煩躁自行拔出氣管導(dǎo)管。S組拔出氣管導(dǎo)管時的MAP、HR低于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組麻醉恢復(fù)期情況比較n=30，xˉ±s

3 討論

UPPP麻醉恢復(fù)期由于疼痛刺激和咽保護性反射降低易發(fā)生氣道的再梗阻，增加心、腦血管系統(tǒng)的麻醉風(fēng)險，嚴重者可造成窒息死亡。其發(fā)生主要的原因為過早的拔出氣管導(dǎo)管，出現(xiàn)舌體后墜、咽保護性反射恢復(fù)不完全、牙關(guān)緊閉等導(dǎo)致通氣困難、再次插入氣管導(dǎo)管困難。延長麻醉復(fù)蘇時間、增加患者對氣管導(dǎo)管的耐受，能在很大程度上降低氣道再梗阻的發(fā)生率。舒芬太尼作用于μ受體，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍［3］，血藥濃度下降50%的時間為芬太尼的1/7［4］，鎮(zhèn)痛作用強且減少了藥物蓄積的風(fēng)險。Slepchenko等［5］指出TCI舒芬太尼當患者BMI＜40 kg/m2時，來自正常體重的藥代動力學(xué)參數(shù)同樣適用于病態(tài)肥胖的患者。本例研究患者BMI(29±4)kg/m2，S組采用TCI方式輸注舒芬太尼，術(shù)畢后停止輸注，呼吸恢復(fù)時間與F組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

國外對舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用已有相關(guān)報道。Conti等［4］指出接受呼吸機支持的患者持續(xù)輸注舒芬太尼，可進行清醒鎮(zhèn)靜且不影響呼吸;Soltesz等［6］的研究表明舒芬太尼具有長時間的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用;Kinirons等［7］以小劑量舒芬太尼用于門診手術(shù)鎮(zhèn)靜效果滿意。本組以TCI方式觀察舒芬太尼對麻醉恢復(fù)期的影響。2組在PACU期間均未輸注鎮(zhèn)靜劑。S組患者在送到PACU前和PACU期間RASS低于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)，其中在PACU期間RASS在0～1分者18例。由此看出，舒芬太尼中樞鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用減輕了氣管導(dǎo)管及手術(shù)疼痛的刺激，使患者在鎮(zhèn)靜或嗜睡狀態(tài)下延長了麻醉復(fù)蘇時間，降低了呼吸道再梗阻的發(fā)生。

睡眠長期處于低通氣、低氧合狀態(tài)OSAS患者常有心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患，麻醉恢復(fù)期尤其是拔出氣管導(dǎo)管時要避免血流動力學(xué)的波動。S組手術(shù)結(jié)束至拔出氣管導(dǎo)管的時間(37±11)min，拔出氣管導(dǎo)管時的MAP、HR均低于F組，其中26例無明顯嗆咳，拔管后安靜合作無呼吸抑制發(fā)生，在很大程度上減少了急性心血管意外事件發(fā)生。

由此看出，靶控輸注舒芬太尼應(yīng)用于UPPP術(shù)，降低了術(shù)后氣道再梗阻的發(fā)生率，增加了圍術(shù)期的安全，具有臨床應(yīng)用價值。

1 畢素萍，李文廣，張宏.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征圍術(shù)期麻醉管理.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2004，25:205-206.

2 Curtis N，Sessler M，Mark S，et al.The richmond agitation-edation scale validity and reliability in adult intensive care unit patients.American Jonrnal of Respiratory and Critical Care Medicine，2002，166:1338-1344.

3 Francois F，Marie H，Pierre R，et al.Propofol and sufentanil titration with the bispectral index to provide anesthesia for coronary artery surgery.Anesthesiology，2003，99:334-346.

4 Conti G，Arcangeli A，Antonelli M，et al.Sedation with sufentanil in patients receiving pressure support ventilation has no effects on respira tion:a plot study.Can JAnesth，2004，51:494-499.

5 Slepchenko G，Simon N，Goubaux B，et al.Performance of target-controlled sufentanil infusion in obese patients.Anesthesiology，2003，98:65-73.

6 Soltesz S，Biedler A，Silomon M，et al.Recovery after remifentanil and sufentanil for analgesia and sedation of mechanically vebtilated patients after trauma or major surgery.British Journal of Anesthesia，2001，86:763-768.

7 Kinirons BP，Bouaziz H，Paqueron X，et al.Sedation with sufentanil and midazolam decreases pain in patients undergoingupper limb surgery under multiple nerve block.Anesth Analg，2000，90:1118-1121.