超前鎮痛在不同年齡小兒手術中的鎮痛效果分析

劉寶珍 趙立軍 曹立敏 張志敏 趙雪蓮

隨著小兒麻醉的發展和提高，兒童術后鎮痛問題逐漸引起人們的關注，本文平衡鎮痛麻醉中，單次硬膜外產生完善鎮痛、滿意的肌松，大大減少了輔助用藥的種類和數量，減少呼吸抑制的發生，明顯緩解術后急性期疼痛，較平穩地度過圍術期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省定州市人民醫院2009年1月至2010年7月手術患兒90例，男57例，女34例。均無椎管內麻醉禁忌且肝、腎功能無明顯異常。按年齡分為3組，見表1。

表1 3組患兒一般情況 例

1.2 方法 術前杜冷丁、非那根各1 mg/kg，最大量25 mg，術前30 min肌內注射，入室開放靜脈后血漿靶控1.5μg/ml，每分鐘增減0.5μg/ml，直到鎮靜深度穩定于Ramsay評分3分以下。靜脈輸注乳酸鈉林格氏注射液6～8 ml·h－1·kg－1。患兒取右側臥位，穿刺部位據手術部位定選胸10～11至腰3～4范圍;藥物選用利多卡因(河北天成藥業)與布比卡因(和豐制藥)混合液含0.02%腎上腺素(天津金耀氨基酸有限公司):布比卡因濃度0.2% ～0.375%，用量 2～2.5 mg/kg，利多卡因濃度0.5% ～1.0%，用量4 ～6 mg/kg，容量 0.6 ml/kg。

1.3 觀察指標 麻醉期間平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)，術畢、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h。鎮痛采用:CHIPPS評分法。0～3分為滿意;4～6分為鎮痛不全;7～10分為失敗。并觀察術中譫忘、躁動、腸管脹氣、術中、術后惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制的發生率。

1.4 統計學分析應用SPSS11.5統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患兒RR、HR、MAP及CHIPPS評分情況見表2，術后鎮痛效果見表3。3組術中滿意率達100%，術后各時點CHIPPS評分，在3分以下者84例;鎮痛欠佳者6例。3組術后鎮痛效果差異無統計學意義(P＞0.05)。術中無譫妄、躁動、腸管脹氣、支氣管痙攣及呼吸抑制的發生，且術中、術后僅C組發生1例惡心、嘔吐。

表2 3組RR、HR、MAP比較ˉx±s

表3 3組患兒術后鎮痛效果 例(%)

3 討論

3.1 術前阿片類藥作用于阿片受體降低外周傷害性感受器敏感性，局麻藥作用于傳入神經通路阻斷向心刺激，采用超前鎮痛模式，預先在傷害性沖動形成之前給予鎮痛措施，以降低中樞神經敏感化，從而減輕術后疼痛、減少鎮痛藥的用量［1］，在手術切割之前應用鎮痛方法增強術后鎮痛效果。術中輔以充分鎮靜，最大程度降低應激反應［2］。

3.2 小兒循環系統與成人不同，血液集中于中央，周圍血管阻力較高，對局麻藥需求相對比成人大，耐受性好，雖交感神經同樣阻滯但非阻滯區域血管收縮機制健全，對阻滯區的血管擴張有良好的代償作用，以致血壓較平穩［3］。

3.3 單次硬膜外腔注藥，阻滯范圍較廣，麻醉效果相當滿意。布比卡因復合利多卡因且輔以1∶20 000的腎上腺素延長作用時間，增強麻醉效果，減緩局麻藥的吸收、代謝，降低局麻藥的毒性反應，較連續硬膜外麻醉置管安全、成功率高、避免了連續給藥的蓄積毒性反應，且麻醉并發癥少;較以阿片類為主的術后鎮痛呼吸抑制等不良反應，無成癮性，經濟、環保且鎮痛滿意率高。

3.4 神經生物學業研究表明嬰幼兒手術時對疼痛和刺激的內分泌反應比成人強3～5倍，而且處于發育階段的神經系統更易敏感化且持久，布比卡因可有效阻止傷害性刺激的傳入，防止中樞敏感化［4］，預防神經系統損害以利其術后恢復，減少其并發癥的發生。小兒疼痛持續時間短(表現為陣發性，疼痛發生后強度迅速減弱)，單次硬膜外布比卡因復合利多卡因且輔以1∶20 000的腎上腺素超前平衡鎮痛產生滿意的效果。

1 陳仲群，溫風金.硬膜外超前鎮痛對患者圍手術期應激反應及鎮痛效果的影響，中國基層醫藥，2004，11:1324-1325.

2 侯立仁，賀永進，楊雙梅.硬膜外超前鎮痛對全髖置換手術患者血兒茶酚胺影響的特征.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11:28.

3 余志豪，李宗權，錢海良，等.小兒高位骶管阻滯后血流動力學的變化.中華麻醉學雜志，1990，10:143.

4 Bugedo GJ，Carcamo CR，Mertens RA，et al.Preoperative percutaneous illioinguinal and illiohypogastric nerve block with 0.5%bup ivacaine for post-hemiorrhapy pain management in adults.Reg Anesth，1990，15:130-133.