液氮和射頻治療成人復發性喉乳頭狀瘤的評價

王慶來 杜曉亞

從我科1999至2009年收治的41例成人復發性喉乳頭狀瘤患者中，篩選出23例腫瘤侵犯喉內多個結構并且有明顯喉阻塞癥狀者，這些病例均因腫瘤體積過大而無法應用激光治療。將現有病例隨機雙盲分2組，分別采用手術切除+射頻、手術切除+液氮冷凍進行治療，評價這兩種方案的優缺點，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機雙盲分組方法，A組12例，男10例，女2例;年齡32～62歲，平均年齡47.2歲;B組11例，男10例，女1例;年齡29～64歲，平均年齡46.7歲。腫瘤部位:21例腫瘤位于單一一側半喉，包括會厭喉面、聲帶、室帶、杓狀會厭襞等2～4個結構同時受累。2組各有1例侵犯兩側喉結構，并且腫瘤到達杓狀軟骨區域。病程2～24年，手術治療次數2～4次。全部病例均存在喉阻塞癥狀，呼吸困難Ⅱ～Ⅲ度，其中19例于術前行預防性氣管切開。所有病例均于術前應用頻閃喉鏡進行喉部檢查，硬件設備采用90°硬管喉鏡、Bruel＆Kjaer type 5912動態光源系統、攝錄機及監視器、微型計算機、Inc Miro VIDEO DC30圖像卡，處理軟件為上海泰億格電子有限公司開發的動態喉鏡圖像處理軟件Dr.laryngology 1.0。用軟件附帶的聲門圖面積計算功能計算喉部最狹窄處氣道的橫截面積，將數據保存。檢查電子喉鏡確定腫瘤范圍，如果因喉阻塞，電子喉鏡不能通過阻塞的氣道平面而無法確定腫瘤的下界，則行CT仿真內鏡重建，確定腫瘤范圍;2組病例均經電子喉鏡下取活檢做病理檢驗除外腫瘤惡變。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:所有病例均先行常規氣管切開術，基本術式為喉裂開術。將喉內肉眼可見的腫瘤用電刀完全切除，多中心的瘤體也必須完全一次性切除。保留3 mm的安全界限，聲帶肌不予切除。切除標本送快速冰凍切片病理檢驗，除外腫瘤惡變，如有惡變則行根治性手術或加頸清掃術。創面用射頻處理A組，用液氮處理B組。所有病例治療結束后均無需置入喉模。術后給予常規喉裂開術后處理。

1.2.2 評價指標:①分別于術后第3、6、9、12天在頻閃喉鏡下檢查所有手術病例，計算喉部最狹窄處氣道的橫截面積，保存這些數據，與術前數據進行除法運算，計算公式為:術后面積(S2)/術前面積(S1)，將得出的比值取平均值2組進行對照。②對照2組不同時間的拔管率。③對照2組在術后半年、1年、3年、5年的復發率。

1.3 統計學分析應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組術后第3～9天，與術前喉部最狹窄處氣道橫截面積的比值差異有統計學意義(P＜0.05)，但12 d后兩者差異無統計學意義(P＞0.05)(術后的0～2 d沒有進行檢查)。B組較A組術后拔管率差異有統計學意義(P＜0.05)，集中在術后12 d以內，B組低于A組，而超過12 d，2組差異無統計學意義(P＞0.05)。B組的遠期復發率遠低于A組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1～3。

3 討論

喉乳頭狀瘤為非浸潤性良性上皮瘤，占喉部良性腫瘤總數的70%左右［1］。男性多于女性(2∶1或3∶1)，其顯著的臨床特征常表現為復發性［2］。成人喉乳頭狀瘤目前多有報道采用激光和射頻治療取得較好療效，但是適應癥需嚴格掌握，當腫瘤體積較大阻塞喉腔時，這兩種方法無法單獨實施治療。盡管有人主張采用激光多次治療［3］，但是這樣做不但徒增患者痛苦，也加重經濟負擔;另一方面，多次治療與再次復發后治療并無明顯的區別，臨床上也無法準確統計復發率。液氮冷凍治療喉乳頭狀瘤，近年曾因激光和射頻的出現而遭到淘汰，理由是冷凍治療損傷范圍大，術后反應重，容易造成喉梗阻［4］。但是冷凍治療復發性喉乳頭狀瘤的效果如何，統計報告很少。我們的統計結果表明，采用手術切除+射頻較手術切除+液氮的優勢在于術后反應相對輕、拔管時間相對短，但后者的術后遠期復發率遠低于前者。我們認為，選擇喉裂開術作為基本術式治療多次復發的、侵犯多結構的喉乳頭狀瘤時，和控制再次復發率相比，術后反應的輕重已經不是關鍵的因素。喉乳頭狀瘤的術后復發率控制得如何是臨床上最受關注的，現有的研究資料表明影響喉乳頭狀瘤復發的因素為:(1)手術切除范圍不夠。手術僅僅切除了肉眼可見的腫瘤組織，而喉乳頭狀瘤的亞臨床灶范圍遠比瘤體為大。(2)人乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染。喉乳頭狀瘤主要緣于 HPV 6，11感染，其中HPV6，11 為低危型，HPV 16，18 為高危型，HPV 31，33，35 為中險型［5］。潛伏的病毒被激活，是喉乳頭狀瘤復發的原因，但激活的機制尚不清楚［6］。(3)治療方式存在缺陷。激光、射頻作用呈點狀或直線狀，易存在作用不到的區域，也有報告檢測到激光治療產生的煙霧中存在HPV-DNA片段，HPV型與腫瘤標本型一致，提示術后復發可能和此有關。(4)腫瘤易復發的“生物學特性”［2］。其中近年來研究最多的是人乳頭狀瘤病毒感染與喉乳頭狀瘤術后復發的相關性。我們認為，液氮冷凍治療作用呈面狀，與激光、射頻的點狀作用相比有作用均勻的優勢，不易存在治療的遺漏區域，冷凍作用范圍深而廣，對手術切除后殘余的腫瘤亞臨床灶以及殘存于喉部的人乳頭狀瘤病毒的殺滅作用較目前采用的任何一種方法都強的多，而術后反應較重的時間僅限于12 d左右，對患者的出院時間、治療費用，均無明顯的不利影響，術后復發率卻明顯降低，應該重新評價這一治療方法。

表1 術后第3、6、9、12天S2/S1均值的變化ˉx±s

表2 術后第9、12、14天的拔管率 例(%)

表3 術后半年、1年、3年、5年的復發率 例(%)

1 曹飪霖.喉良性腫瘤.見昊學愚主編.喉科學.第1版.上海:上?？茖W技術出版社，1981.269.

2 Green GE，Bauman NM，Smith RJ.Pathogenesis and treatment of juvenile onset recurrent respiratory Papillomatosis.Otolaryngol Clin North Am，2000，30:187-207.

3 Sakoh T，Fukuda H，Sasaki S，et al.Laryngomicro surgery with carbon dioxide laser for laryngeal papillomatosis:application of two-stage operation.Auris Nasus Larynx，1993，20:223-229.

4 柳端今，周兵.喉乳頭狀瘤的研究現狀.國外醫學耳鼻咽喉科學分冊，1993，17:30-31.

5 Popper HH，Wirnsberger G，Juttner-Smolle FM，et al.The perdictive value of human papilloma virus(HPV)typing in the prognosis of bronchial squamous cell papillomas.Histopathology，1992，21:323-330.

6 Abramson AL，Steinberg BM，Winkler B.Laryngeal papillomatosis:clinical，histopathologic and molecular studies.Laryngoscope，1987，97:678.