不同治療方法對異位妊娠患者生育功能影響的研究

張宣

異位妊娠發病率近年有上升趨勢，且趨于年輕化，未生育患者明顯增多，陰道B型超聲(B超)，血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢測技術的提高及醫生對異位妊娠的高度警惕，使很多有生育要求的異位妊娠患者在破裂或流產前得以診斷［1］。如何提高治療的成功率，提高再孕率，更好的保留輸卵管功能，是醫生及患者共同關注的問題。本文就符合保守治療指征的異位妊娠患者腹腔鏡保守手術治療及化療藥物治療的療效進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2008年12月我院共收治符合保守治療指征，有生育要求的異位妊娠患者216例，年齡19～35歲，平均年齡25.8歲;既往有宮內妊娠史143例，有異位妊娠史44例。篩選標準如下:(1)有停經史，血β-HCG高于正常小于2 000 U/L，B超檢查宮內未見孕囊，測定附件混合性或液性包塊最大直徑小于3 cm;(2)生命體征平穩，無明顯腹痛及腹腔內出血的表現;(3)生育年齡的女性，有生育要求。

1.2 方法 依患者意愿分為藥物治療組(n=94)及手術治療組(n=122)，2組患者年齡、停經天數、包塊大小、血 β-HCG値、妊娠史均差異無統計學意義(P＞0.05)。藥物治療組采用甲氨蝶呤(MTX)聯合中藥歸化瘀湯方案，即以MTX 50 mg/m2計算，單次肌內注射，同日加服中藥歸芎化瘀湯1劑，每日1次，共7劑，在治療第4天和第7天測血清β-HCG值，若下降小于15%于第7天測體重后再次單次肌內注射MTX及口服中藥，如果化療后包塊繼續增大或血β-HCG上升，則考慮手術。手術治療組采用腹腔鏡下開窗取胚術(沿輸卵管縱軸切開達病灶兩端，長約1～2 cm，取出胚胎組織和血塊，創面若有出血電凝止血)及輸卵管擠壓術，術中同時行盆腔粘連松解術，術后隨訪血β-HCG值至正常，術后發生持續性異位妊娠采用單次MTX肌內注射。

1.3 統計學分析應用SPSS11.0統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療情況 所有病例均有對側輸卵管，采用門診或電話隨訪:藥物治療組成功率86.17%(81/94)，血β-HCG降至正常時間(26±7)d，住院時間(12±6)d，13例因保守失敗改行手術治療。手術治療組成功率98.36%(120/122)，2例發生持續性異位妊娠肌內注射MTX治愈，血β-HCG降至正常時間(10±5)d，住院時間(6±3)d。手術治療組治療成功率顯著高于藥物治療組，血β-HCG降至正常時間、住院時間明顯短于藥物治療組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 治療成功后恢復正常月經，第3次月經后行輸卵管碘油造影結果 第3次月經時藥物治療組隨訪87例，手術治療組隨訪104例。2組輸卵管通暢率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 1。2.3 輸卵管造影后1年內首次妊娠情況 1年后藥物治療組隨訪78例，手術治療組隨訪84例。2組妊娠率差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表1 2組輸卵管碘油造影結果比較 例(%)

表2 2組妊娠率比較 例(%)

3 討論

本研究中患側輸卵管術后輸卵管造影通暢率及重復異位妊娠率2組比較無差異，可能是由于保守性手術損傷輸卵管，造成瘢痕形成，而藥物治療可能導致妊娠組織及血塊機化，均影響患側輸卵管的通暢性及功能，因而易發生重復異位妊娠。對側輸卵管的通暢率手術組高于藥物治療組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，對側異位妊娠率差異亦無統計學意義(P＞0.05)，考慮手術組雖術中行粘連分解等手術，但不能解決輸卵管管腔阻塞及纖毛功能異常等問題，且手術造成的創傷，周圍組織粘連等問題亦易導致異位妊娠。對于重復異位妊娠問題，有學者提出如術中證實對側輸卵管正常，不主張保留患側輸卵管，而大多有生育要求的患者難以接受［2］，筆者認為，可采取保留患側輸卵管，術后行輸卵管造影術，術后指導患者檢測排卵，通暢側(多為對側)卵巢有優勢卵泡時受孕，可有效提高宮內妊娠率，降低異位妊娠率。

關于腹腔鏡保守性手術及藥物保守治療哪種更有利于生育尚不明確，有論著認為藥物作用能使異位妊娠組織完全溶解，無管壁的損傷，避免了因手術造成的疤痕及周圍組織的粘連，采用藥物治療后輸卵管的復通率，妊娠率高于腹腔鏡下保守手術者［3］;但亦有研究表明，保守性手術組術后宮內妊娠率顯著高于藥物保守組［4］，分析可能與術中同時治療不利于妊娠的因素如盆腔粘連，子宮內膜異位等有關;而本資料中2組宮內妊娠率及輸卵管復通率差異均無統計學意義(P＞0.05)，說明再次宮內妊娠率及異位妊娠率于治療手段無關。Suzuki等［5］發現兩種方案治療后宮內妊娠的發生率是相近的，且宮外孕的發生率也是相近的，支持本研究結論。

關于應用化療藥物MTX后是否影響生育功能是最近關注的熱點，Gervaise等［6］發現影響生育功能的因素依賴于患者的病變情況，而不是MTX化療。Provansal等［7］應用超聲觀察到應用MTX治療后的異位妊娠患者，子宮內膜的厚度，質量，卵泡的大小，數量與治療前比差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究中應用MTX治療后異位妊娠患者的宮內妊娠率與應用腹腔鏡保守性手術治療后無差異，這表明MTX化療后對再次宮內妊娠無明顯影響。

1 王亞軍，許樹民，李瑞娟.異位妊娠90例臨床分析.河北醫藥，2009，31:3403-3404.

2 陳一喆，金菲.重復異位妊娠62例臨床分析.中國婦幼保健，2007，22:3072-3073.

3 曹澤毅主編.中華婦產科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2000.1326.

4 許峰.異位妊娠藥物保守治療與保守性手術的療效比較.中國誤診學雜志，2009，9:782-783.

5 Suzuki T，Izumi S，Awaji H，et al.Preservation of tubal function following methotrexate treatment for ectopic pregnancy.Tokai J Exp Clin Med，2004，29:183-189.

6 Gervaise A，Masson L，De Tayrac R，et al.Reproductive outcome after methotrexate treatment of tubal pregnancies.Fertil Steril，2004，82:304-308.

7 Provansal M，Agostini A，Lacroix O，et al.Ultrasound monitoring in patients undergoing in-vitro fertilization after methotrexate treatment for ectopic pregnancy.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，6:715-719.