肺癌患者空氣貯留與肺功能指數的相關分析

王文秀 高江峰 李云霄 李雯 紀俊雨 王新舉 章志華 崔春祎 王立強 劉樹芳

肺癌是呼吸系統的常見腫瘤，其發病率及病死率逐年上升，已成為城市男性惡性腫瘤死因首位。手術治療仍是肺癌患者的首選治療，對肺癌患者術前進行心肺功能檢測尤為重要。由于小氣道病變的范圍、程度和臨床癥狀與肺功能檢查結果不一致，使臨床早期發現和診斷面臨諸多困難，應用新的檢查技術來提高小氣道病變的早期檢出率，具有非常重要的作用。空氣貯留是指在呼氣過程中全部或部分肺內保留有過多的空氣。CT影象上的空氣貯留常被認為是小氣道病變的表現，若深呼氣時的CT值增加少于100 Hu認為有空氣貯留［1－3］。本文探討57例肺癌患者空氣貯留與肺功能指數的相關性，為臨床肺癌的診斷及治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年1至12月肺癌患者57例，均經纖維支氣管鏡活檢、刷檢或手術后病理證實為原發性肺癌(所有患者均無慢性肺部疾病、心血管疾病等其他基礎病)，男46例，女11例;年齡31～80歲，平均年齡55.5歲。57例肺癌患者病理分型:鱗癌22例，腺癌23例，腺鱗癌7例，小細胞癌5例。根據X線胸片或胸部CT或纖維支氣管鏡檢查:中央型肺癌41例，周圍型肺癌16例。

1.2 方法 采用德國JAEGER產MS-IOS型肺功能儀進行肺功能檢測。對所有患者進行用力肺活量(FVC)，第1秒最大呼氣量(FEV1)，第1秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)，最大通氣量(MVV)，殘氣量/肺總量(RV/TLC)，25%肺活量時最大用力呼氣流率(FEF25%)，50%肺活量時最大呼氣流率(FEF50%)。每項肺功能結果均為實際測定值與預計值的百分比形式表示(預計值根據患者的年齡、身高、體重計算)。FVC＜80% 正常，FEV、FEV/FVC均應 ＞80%，FEF25%、FEF50% ＜70%為異常，RV/FVC應＜35%。

CT掃描用美國GE公司Bright Speed 16排螺旋CT掃描機，掃描采用自肺底至肺尖順序，以盡可能減少病人屏氣狀態控制不佳時對容積數據的影響;采用容積數據掃描，距陣512×512，層厚10 mm，層距 10 mm，螺距1，120 kV，250 mA。同時全部患者另在上中下肺野加掃4層HRCT掃描，掃描參數為175 kV/130 mA，時間為1 s，層厚1.25 mm。用骨算法重建圖像，矩陣為512×512，窗寬為1 500 Hu，窗位－700 Hu。掃描前由有經驗的醫師或技師多次訓練患者用力吸氣后屏氣及吸氣后用力呼出全部氣體后屏氣。受檢者取仰臥位，分別在主動脈弓、氣管隆突、下肺靜脈及右膈上 2.0 cm水平作層厚為1.25 mm的HRCT掃描。然后對每幅圖像選擇感興趣區(ROI)測其CT值，盡量小心地讓ROI避開血管、支氣管及結核病灶等［3］，讓ROI盡量選擇視覺可見的低密度區。

1.3 判斷標準 空氣貯留的積分評估采用視覺評估和CT值測定相結合之方法。三位有經驗的醫師在深呼氣CT圖象上視覺評估每個肺葉上全部空氣貯留區域在該肺葉體積中所占的百分比，每個肺葉也采取3分制以表達空氣貯留的程度［4，5］:0分，無空氣貯留區域;1分，百分比＜25%;2分，百分比為25%～50%;3分，百分比＞50%。每個患者積分為其全部6個肺葉積分相加，最高18分。

1.4 統計學分析計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺癌患者空氣貯留的發生率及積分 57例肺癌患者于深呼氣末圖象上有158個肺葉存在空氣貯留(圖1～3)，占全部肺葉數的46.20%(158/342)，右上葉19個，右中葉23個，右下葉38個，左上葉18個，舌葉28個，左下葉32個;而在深吸氣末時有113(33.04%，113/342)個肺葉顯示肺密度減低區。各個肺葉上空氣貯留的發生率與腫瘤存在無相關性。較小的空氣貯留在深吸氣末CT上未能表現出肺密度減低區或視覺評估無法判斷它的存在。空氣貯留積分為1分的肺葉數為57個(36.07%，57/158)，為 2 分的肺葉數為 71 個(44.93%，71/158)，為3分的肺葉數為30個(18.98%，30/158)。空氣貯留積分僅為1分，于深呼氣末時表現為局灶性的肺密度減低區，即“馬塞克”灌注。

圖1 左肺上葉肺癌患者，左肺下葉“馬塞克”灌注

圖2 同一患者，深呼氣時右肺上葉局現性空氣貯留

圖3 同一患者，深呼氣時右肺中葉、左肺上葉舌段及雙肺下葉局現性空氣貯留

2.2 肺癌患者空氣貯留積分與小氣道功能指數相關性 其中FEF50%和RV與平均空氣貯留積分高度相關(P＜0.01)，FEF25%與平均空氣貯留積分亦具有相關性，FEV1，FVC及FEV1/FVC三者與平均空氣貯留積分的相關系數不具備統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 空氣貯留積分與小氣道功能指數的相關性

2.3 57例肺功能試驗中 FVC:81±20，FEV1:72±20，FEV1/FVC:83 ±10，FEF25%:37 ±20，FEF50%:52±34，RV:168 ±52。以上指數與正常值比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

肺功能檢查可對受檢者呼吸生理功能的基本狀況作出質與量的評價，觀察肺功能損害的可變性，對探索疾病的發病機制、病理生理、明確診斷、指導治療、判斷療效和疾病的康復以及評估胸腹部大手術的耐受性等都有重要的意義。手術治療仍是肺癌患者的首選治療，由于大多數肺癌患者有長期吸煙史，他們并發慢性阻塞性肺疾病和冠心病的機率大，同時也增加了手術并發癥和死亡，因此對肺癌患者術前進行心肺功能檢測尤為重要［6］。臨床上對于肺癌患者進行手術的肺功能指標以肺容量及通氣功能指標測定為主，小氣道功能檢測并不是常規檢查。目前，小氣道功能越來越得到專家們的重視，進行一定程度的功能評價，為臨床的早期診斷和早期治療提供幫助。

以前肺功能檢查是唯一應用于小氣道功能檢測的檢查方法，但是肺功能檢查結果是綜合性的，既不能表達支氣管的反應性和氣流阻塞中存在的分布不均勻性，也不能對受累氣道的分布和級別做出定位，而且由于小氣道的數量多、橫截面積大，局灶性的小氣道病變很少能引起臨床癥狀和肺功能改變［7，8］，往往得不到及時的診斷和治療，以至延誤治療而逐漸加重。正是由于小氣道病變的范圍、程度和臨床癥狀與肺功能檢查結果不一致，使臨床早期發現和診斷面臨諸多困難，所以應用新的檢查技術來提高小氣道病變的早期檢出率，具有非常重要的作用。

CT影象上的空氣貯留常被認為是小氣道病變的表現，若深呼氣時的CT值增加少于100 Hu認為有空氣貯留［1，2］。高分辨率CT(HRCT)具有良好的空間分辨率，能顯示與大體病理相一致的細微解剖結構，提高了對小血管和小氣道的顯示能力，HRCT上所顯示的“馬賽克”衰減直接地反映了小氣道病變的局灶性、不均勻性分布，同時也客觀地顯示了病變的程度［9］，是目前診斷小氣道病變的最佳影像學方法。特別是呼氣相掃描。本組57例肺癌患者于深呼氣末圖象上有158個肺葉存在空氣貯留。空氣貯留積分為1分的肺葉數為57個(36.07%)，為2分的肺葉數為 71個(44.93%)，為3分的肺葉數為 30個(18.98%)。于深呼氣末時表現為局灶性的肺密度減低區，即“馬塞克”灌注。

小氣道功能為區域性肺功能的一種。小氣道是指在吸氣狀態下內徑＜2.0 mm的細支氣管。它們數量多，總橫截面積大，氣流速度慢，阻力小，僅占氣道總阻力的20%以下。因此，當它發生病變時，臨床上可無任何癥狀和體征，而常用的肺功能檢查項目又不能敏感反映小氣道阻力的異常變化。臨床上常以FEF25%、和FEF50%的呼氣瞬時流量作為檢測小氣道阻塞的指標，凡兩項指標的實測值/預計值＜80%，可認為有小氣道功能障礙［10，11］。小氣道功能障礙主要表現為 FEF25%、FEF50%降低和RV增高。本組中肺癌患者小氣道功能指標明顯降低，FEF25%、FEF50%均＜80%。肺癌患者空氣貯留積分與小氣道功能指標FEF25%(r=－0.51，P＜0.05)，FIF50%(r= －0.77，P ＜ 0.01)，RV(r=0.75，P ＜ 0.01)具有高度相關性，而呼氣末比吸氣末的相關性要高，與FEV1(r=－0.20，P＞ 0.05)、FVC(r= － 0.19，P ＞ 0.05)、FEV1/FVC(r=－0.35，P＞0.05)不相關。肺癌患者的空氣貯留是小氣道阻塞的結果，空氣貯留積分的多少可初步反映小氣道功能的變化情況。中央型肺癌和周圍型肺癌無明顯差異，但FEF25%、FEF50%均明顯下降，說明大多數肺癌患者在通氣功能基本正常的情況下已經存在小氣道功能障礙，肺癌發生的部位對小氣道功能影響不大［4］。這種變化可能與患者吸煙、肺部腫塊、肺不張、合并肺氣腫及支氣管炎有關。小氣道病變常累及大氣道，對于手術的肺癌患者，手術時應充分考慮，盡可能保留患者最大肺功能;對于存在小氣道功能障礙的患者，術前應采用禁煙、使用支氣管擴張劑、功能鍛煉等措施改善功能障礙，為手術創造更好的條件。

本研究表明肺癌患者空氣貯留與肺功能的小氣道檢測指標具有較好的相關性，使患者在進行CT檢查的同時，既能觀察形態學改變，能客觀提供大致判斷肺功能變化，特別是在肺功能檢查結果正常時，能提供小氣道阻塞的局部肺生理信息，進行一定程度的功能評價，為臨床的早期診斷和早期治療提供幫助。

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