低劑量持續(xù)泵入特立加壓素對感染性休克患者血流動力學(xué)的影響

于浩天 陳莉萍 楊波

感染性休克多發(fā)生于糖尿病、腫瘤患者合并嚴(yán)重感染以及創(chuàng)傷、器官移植、大手術(shù)后，及體內(nèi)留置導(dǎo)管的危重患者，常見于革蘭氏染色陰性菌感染［1］。在此病理過程，大量具有舒血管作用的炎性因子被釋放，導(dǎo)致全身血管舒張和血流重分布，伴隨著動脈血壓降低及器官灌注的不足。因此有效的血流動力學(xué)支持以保證內(nèi)臟器官的充分灌注，是感染性休克最基本的生命支持手段［2］。特立加壓素(TP)是一種人工合成的血管加壓素類似物，近年發(fā)現(xiàn)它能較好地維持感染性休克患者的動脈血壓。2008年1月至2009年5月我院普通外科共收治外科感染性休克患者35例，對其中25例需要較大劑量去甲腎上腺素才能維持基本動脈血壓的嚴(yán)重感染患者，給予小劑量持續(xù)泵入TP治療，本文對其血流動力學(xué)方面的變化進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例“去甲腎上腺素抵抗”患者［經(jīng)充分的液體復(fù)蘇后，去甲腎上腺素需要劑量15 g/min以維持平均動脈壓(MAP)60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］給予小劑量持續(xù)泵入 TP(批號:FG.Germany，200802101156)治療(2 mg/24 h)而不給予負(fù)荷劑量，目標(biāo)MAP為75 mm Hg，超過此值時下調(diào)去甲腎上腺素至最小維持劑量直至停用。按患者最終的存活情況分為存活組與死亡組。其中存活組18例，男10例，女8例;平均年齡(50±19)歲;平均左心室射血分?jǐn)?shù)(65±13)%;平均體重指數(shù)(16±6)kg/m2。原發(fā)疾病分別為重型胰腺炎2例，化膿性膽管炎4例，胰瘺合并腹腔感染4例，腸瘺合并腹腔感染3例，術(shù)后肺部感染4例，導(dǎo)管源性感染1例。死亡組7例，男4例，女3例;平均年齡(53±15)歲;平均左心室射血分?jǐn)?shù)(62±9)%;平均體重指數(shù)(18±8)kg/m2。其中死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)1例、多臟器功能障礙綜合征(MODS)6例。原發(fā)疾病分別為重型胰腺炎3例，胰瘺合并腹腔感染1例，腸瘺合并腹腔感染1例，術(shù)后肺部感染1例，導(dǎo)管源性感染1例。2組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在TP治療48 h的觀察期內(nèi)患者均存活，且未發(fā)現(xiàn)與TP相關(guān)的不良事件，如新出現(xiàn)的胃腸、皮膚及心肌缺血。

1.2 分析指標(biāo) 所有患者均行右側(cè)橈動脈置管、右頸靜脈置管、動脈漂浮導(dǎo)管，外接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測MAP、肺動脈楔壓(PAWP)、心臟指數(shù)(CI)、全身血管阻力(SVR)。留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量。對所記錄的TP治療6、12、24、48 h后的血流動力學(xué)參數(shù)(MAP、PAWP、CI、HR、SVR)以及去甲腎上腺素使用劑量的變化進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用Fisher’s精確檢驗，計量資料以ˉx±s表示，采用Mann Whitney檢驗對存活組和死亡組在不同時相點的測量參數(shù)間進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

存活組和死亡組在TP治療6 h后，與治療前相比(基線水平)MAP明顯升高(P ＜0.05)，HR 下降(P ＜0.05)，直至48 h觀察期結(jié)束MAP均能穩(wěn)定維持在目標(biāo)MAP以上(P＜0.05)。2組在各時相點PAWP、CI、SVR與基線水平相比并無明顯改變(P＞0.05)，而治療12 h后死亡組比存活組具有較高的PAWP和HR(P＜0.05)。2組去甲腎上腺素需要量在治療后6 h即逐步下調(diào)直至觀察結(jié)束(P＜0.05)，并且死亡組在治療24 h后的藥物劑量即明顯高于存活組(P＜0.05)。見表1。

表1 心肺血流動力學(xué)參數(shù)及去甲腎上腺素劑量比較ˉx±s

3 討論

MODS是感染性休克主要的死亡原因。目前最多用于感染性休克的血管活性藥物是去甲腎上腺素，低劑量的去甲腎上腺素能有效改善感染性休克時的血流動力學(xué)。但隨著時間的推移，血管對兒茶酚胺類藥物的反應(yīng)性將逐漸降低［1－3］，而增加劑量則有可能因內(nèi)臟血管收縮，導(dǎo)致血流灌注及氧輸送的減少，對危重患者的預(yù)后極為不利。因此尋求一種能夠替代兒茶酚胺或與其聯(lián)用的血管加壓藥物是十分有臨床意義的。我們的分析顯示，低劑量持續(xù)輸入特立加壓素能有效升高M(jìn)AP并降低心率。可見對于感染性休克引起的頑固性低血壓患者，劑量持續(xù)輸入TP能夠提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)支持。TP主要通過與血管升壓素神經(jīng)元V1受體結(jié)合，而與V2受體結(jié)合能力較弱，通過增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度來介導(dǎo)血管收縮反應(yīng)。和兒茶酚胺相比，TP的縮血管作用在感染性休克的病理過程中不易隨著時間的推移而被削弱［4］，且由于TP的半衰期較長為6 h，臨床上多采用間斷“彈丸式”靜脈推注的方式給藥，以期迅速提高全身動脈血壓，然而越來越多的學(xué)者提出，這種給藥方式明顯增加感染性休克患者的肺血管阻力、降低CI，從而可能增加心臟做功及心肌耗氧［5］。有研究表明，低劑量持續(xù)輸入 TP(1.3 g·kg－1·h－1)與去甲腎上腺素(15 g/min)具有相同的安全性［6］。一項最新的隨機對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，低劑量持續(xù)輸入特立加壓素能夠有效逆轉(zhuǎn)感染性休克時的低血壓狀態(tài)，并且明顯降低去甲腎上腺素的使用劑量［7］。本組資料顯示，對于血管舒張性低血壓的感染性休克患者，在使用去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上，低劑量持續(xù)輸入TP而不采取“彈丸式”靜脈推注給予負(fù)荷劑量，能有效提升血壓、降低心率，且對PAWP、CI和SVR均無明顯影響，從而可能降低心血管系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)生率，對感染性休克患者的存活具有積極意義。我們的數(shù)據(jù)還顯示，低劑量持續(xù)輸入TP能有效減少去甲腎上腺素的使用劑量甚至停用，從而可能消除了兒茶酚胺對心血管系統(tǒng)的不利影響。同時，存活組的去甲腎上腺素需要量明顯低于死亡組，表明對TP治療有反應(yīng)的患者預(yù)后較好［8］。因此對于一部分“兒茶酚胺抵抗”的感染性休克患者，我們推薦在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，采用低劑量持續(xù)輸入TP、聯(lián)合去甲腎上腺素作為血管升壓藥物，以保證足夠的動脈血壓，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，同時進(jìn)行以抗感染為主的綜合治療。

綜上分析，低劑量持續(xù)輸入TP或聯(lián)合較低劑量的兒茶酚胺類藥物，能夠有效恢復(fù)“頑固性”感染性休克患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，且未發(fā)現(xiàn)明顯與之相關(guān)的不良反應(yīng)。我們推測有朝一日，TP聯(lián)合去甲腎上腺素有可能成為感染性休克治療的一線藥物［9］。

1 高景利，李曉嵐，王愛田.多巴胺和去甲腎上腺素對感染性休克患者腎灌注的影響.河北醫(yī)藥，2008，30:1118.

2 胡皓天.兒童膿毒癥及感染性休克血管活性藥物的應(yīng)用評價.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12:265.

3 邱海波，楊毅，劉松橋.嚴(yán)重感染和感染性休克的容量復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用.中國危重病與急救醫(yī)學(xué)，2004，16:451-453.

4 Delmas A，Leone M，Rousseau S，et al.Clinical review:Vasopressin and terlipressin in septic shock patients.Crit-Care，2005，9:212-222.

5 Westphal M，Stubbe H，Sielenkmper AW，et al.Terlipressin dose response in healthy and endotoxemic sheep:impact on cardiopulmonary performance and global oxygen transport.Intensive Care Med，2003，29:301-308.

6 Ertmer C，Rehberg S，Morelli A，et al.Current place of vasopressin analogues in the treatment of septic shock.Curr Infect Dis Rep，2008，10:362-367.

7 Morelli A，Ertmer C，Rehberg S，et al.Continuous terlipressin versus vas-opressin infusion in septic shock(TERLIVAP):a randomized，controlled pilot study.Crit Care，2009，10:130.

8 Matok I，Vard A，Efrati O，et al.Terlipressin as rescue therapy for intractable hypotension due to septic shock in children.Shock，2005，23:305-310.

9 Bracco D，Dubois MJ.Hemodynamic support in septic shock:is restoring a normal blood pressure the right target.Crit Care Med，2005，33:2113-2115.