ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌臨床感染及治療

楊敬芳 王悅

鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii，AB)是一種重要的院內感染病原菌，廣泛分布于自然環境、人的體表及上呼吸道，在引起醫院感染的革蘭陰性桿菌中僅次于銅綠假單胞菌［1］。近年，AB引起的醫院感染逐年增多，且具有多重耐藥性，尤其在ICU這種情況更加突出。由于ICU患者基礎疾病重，高齡患者多，侵襲性診療措施頻繁，且患者多伴有免疫功能紊亂，故感染病死率高。本研究對我院內科ICU、外科ICU和急診科ICU患者的各種標本分離的AB 98株進行藥敏實驗，并對藥敏結果及感染的危險性進行分析。

1 對象與方法

1．1 研究對象 對我院2008年4月至2009年10月入住ICU感染的患者進行回顧性研究，醫院感染診斷標準參照衛生部2001年《醫院感染診斷標準(試行)》，調查對象一旦出現感染或可疑感染癥狀、體征，即按要求采集相應部位的標本，進行病原菌的分離、鑒定和藥敏試驗。

1．2 細菌鑒定 所有標本均接種血瓊脂平板、麥康凱平板和沙氏培養基，35℃培養18～24 h，采用API細菌鑒定系統對病原菌進行鑒定。剔除同一患者的相同部位分離的鮑曼不動桿菌，同一患者只取第一次分離菌株。

1．3 藥敏試驗 采用K-B紙片擴散法，結果判斷參照CLSI/NCCLS標準執行。

1．4 藥敏紙片 慶大霉素、阿米卡星、哌拉西林、環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南和美羅培南均為英國OXIOD公司產品。

1．5 質控菌株 大腸埃希菌(ATCC25922)，銅綠假單胞菌(ATCC27853)。

2 結果

本研究回顧性分析內科ICU、外科ICU和急診科ICU患者共計151例，基礎疾患以腦出血居多，24例，占15．9%，其次是肺心病呼吸衰竭(20例)、慢性阻塞性肺病(17例)和糖尿病(17 例)，分別占 13．2%、11．3%和 11．3% 。見表 1。

表1 ICU患者的基礎疾病

AB對臨床常用抗菌藥物的耐藥率多在50%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，耐藥率為12．24%，其次是左氧氟沙星，耐藥率為25．51%。對亞胺培南和美羅培南的耐藥率顯著升高，已分別達40．81%和48．98%。見表2。

表2 AB對臨床常用抗菌藥物的耐藥性 n=98，%

3 討論

ICU患者病情危重，機體免疫力低下，長期大量應用廣譜抗生素及各種侵入性診療措施，患者標本中分離的AB對常用抗菌藥物耐藥嚴重，甚至出現多重耐藥。汪復［2］細菌耐藥監測的數據表明，多數醫院出現了對CLSI 2008年推薦的全部測試藥(不包括多年菌素)耐藥的AB泛耐株。本研究結果顯示，AB對臨床常用抗菌藥物大多耐藥，耐藥率多在50%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦和左氧氟沙星較敏感，耐藥率分別為12．24%和25．51%。對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達40．81%和48．98%，與國內的細菌監測結果大致相同［2］。

AB是人體的共生菌，對于健康人，皮膚的攜帶率為25%～40%，對于住院患者，其攜帶率可高達75%，7%的人群間歇帶菌，也可從痰、尿液、大便和陰道分離出該菌［3］。造成長期帶菌的危險因素有長期臥床、患者的功能狀態、入院時神志不清、冠狀動脈搭橋術后、近期使用免疫抑制劑等。長期攜帶的AB來自醫院感染，尤其是ICU患者，可攜帶42個月之久，并且可將攜帶的AB傳染給其他人群或環境，可造成更大規模的醫院感染。

近年多重耐藥的AB逐年升高，所謂多重耐藥AB是指AB至少對三類抗生素耐藥，包括青霉素類、頭孢菌素類、含β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑、氨基糖苷類和氟喹諾酮類，但可以對阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南和米諾環素敏感。研究顯示，AB高水平的碳青酶烯類耐藥與OXA-23有關［4］，OXA-40的產生和外膜蛋白的表達下降也可使AB對碳青酶烯類耐藥［5］。另外，IMP-8型金屬酶、PER-1型 ESBL、質粒介導的AmpC酶和TEM-1酶也與AB的泛耐藥有關。

多重耐藥AB的大量出現，使該菌對一線藥物碳青酶烯類抗生素的耐藥率從20%上升至46% ～54%［6］，致使抗感染治療的可選擇的藥物極為有限，甚至需要使用毒性很高的多粘菌素［7］。故預防耐碳青酶烯AB的產生就變得非常緊迫。以往的研究認為，使用過三代頭孢菌素、病房患者密度較高、高強度的工作量是造成耐碳青酶烯類 AB感染的危險因素［8］。Cisneros等［9］認為，醫院的規模( ＞500 張床)、抗生素治療、尿路插管和外科手術是引起耐碳青酶烯類AB感染的危險因素。盧健聰等［10］經單因素分析發現，慢性肺部疾病(COPD/支氣管擴張)、分離出病原菌前15 d使用過亞胺培南/美羅培南、氟喹諾酮類抗生素以及早期聯用抗生素與耐碳青酶烯類AB的產生有關。多因素Logistic回歸分析，分離出病原菌前15 d使用過亞胺培南/美羅培南是獨立危險因素。

為延緩多耐藥AB的產生，臨床醫師在治療AB感染時應根據臨床情況及藥敏實驗結果合理選用抗菌藥物，必要時可聯合用藥。研究表明，亞胺培南和氨芐西林/舒巴坦聯用，抗多重耐藥AB感染的療效較好，因舒巴坦體外對AB有抗菌活性，故推測亞胺培南和氨芐西林/舒巴坦的抗菌效果其實是亞胺培南和舒巴坦共同作用的結果［11］。Kuo等［12］研究發現，臨床治療多重耐藥AB引起的感染，亞胺培南聯用氨芐西林/舒巴坦其效果比亞胺培南聯用阿米卡星或單獨使用亞胺培南要好的多。

AB往往在免疫缺陷患者中引起肺部感染、呼吸機相關性肺炎、血流感染、尿路感染等嚴重感染，尤其是耐碳青酶烯類AB的感染，病死率高，危險性大。合理應用現有抗生素是控制耐碳青酶烯類AB引起醫院感染的根本措施，一旦發現可疑感染患者，更需強調合理使用抗菌藥物，并動態監測、評價療效，盡可能降低感染病死率。

1 任天紅，劉景武，王國文．鮑曼不動桿菌耐藥性分析．河北醫藥，2008，30:1062．

2 汪復．2006年中國CHINET細菌耐藥性監測．中國感染與化療雜志，2008，8:1-9．

3 Dror M，Shiri NV，David S，et al．Surveillance cultures and duration of carriage of Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii．JClin Microbiol，2007，45:1551-1555．

4 Jennifer MAH，David LP，Hanna ES，et al．Genetic basis of multidrug resistant in Acinetobacter baumannii clinical isolates at a tertiarymedical center in Pennsylvania．Antimicrob Agents Chemother，2008，52:3837-3843．

5 Lolans K，Rice TW，Munoz-Price LS，et al．Multicity outbreak of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii isolates producing the carbapenemase OXA-40．Antimicrob Agents Chemother，2006，50:2941-2945．

6 Gales AC，Jones RN，Forward KR，et al．Emerging importance ofmultidrug-resistant Acinetobacter species and Stenotrophomonasmaltophilia as pathogens in seriously ill patientsgeographic pattrems，epidemiolgical features and trends in the SENTRY antimicrobial surveillance program(1997-1999)．Clin Infect Dis，2001，32(suppl2):S104-S113．

7 曹彬．多藥耐藥革蘭陰性菌肺炎的抗感染治療．中國呼吸與危重監護雜志，2008，7:3-5．

8 滕懿群，嚴霞，陸巧英，等．兒童鮑曼不動桿菌感染情況及其耐藥率分析．中國全科醫學，2008，11:323．

9 Cisneros JM，Rodriguez-Bano J，Fernandez-Cuenca F，et al．Risk-factors for the acquisition of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii in Spain:a nationwide study．Eur JClin Microbiol Infect Dis，2005，11:874-879．

10 盧健聰，蔡紹曦，耿穗娜，等．耐碳青酶烯鮑曼不動桿菌醫院獲得性肺炎的危險因素及預后分析．中國呼吸與危重監護雜志，2009，8:24-27．

11 Choi JY，Park YS，Cho CH，et al．Synergic in-vitro activity of imipenem and sulbactam against Acinetobacter baumannii．Clin Microbial Infect，2004，10:1098-1101．

12 Kuo LC，Lai CC，Liao CH，et al．Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii bacteraemia:clinical feature，antimicrobial therapy and outcome．Clin Microbial Infect，2007，13:196-198．