綜合治療措施預防門脈高壓癥術后上消化道再出血療效觀察

常勝利

門脈高壓癥所致的上消化道出血是外科常見病，約占上消化道出血患者的 20%[1]。其臨床特點是出血量大，經各種斷流術治療仍有較高的再出血率，每次出血均可使肝功能惡化，并發癥多且嚴重，病死率高，至今仍缺乏有效的預防治療手段。通過總結我院外科自 2005年以來 37例患者采用綜合術后處理，預防圍手術期再出血，與 1995至 2004年的 54例手術后患者的療效比較，并對再出血患者進行了為期 3年的隨訪，探討本病的綜合預防治療措施的效果和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 1995年以來我院收治的 91例肝硬化門脈高壓癥患者分為 2組，治療組為 2005年至今的37例患者，男26例，女 11例;年齡 39～67歲，平均年齡(49±7)歲;根據肝功能 Child分級，A級 6例，B級 18例，C級 13例。對照組為 1995至 2004年的 54例患者，男 35例，女 19例;年齡 38～ 67歲，平均年齡(48±7)歲;肝功能 A級 15例，B級 13例，C級 26例。2組的性別比、年齡、病因及肝功能情況差異均無統計學意義(P＞0.05)。所有患者入院后行肝功能評估手術方式選用傳統的門奇靜脈斷流術:食道下段賁門胃底靜脈斷流，脾切除術。

1.2 方法

1.2.1 對照組:所有患者入院后積極完善術前檢查，基礎護理:半臥位，口腔護理，鼻腔內涂紅霉素軟膏保護鼻咽部黏膜，含服西瓜霜含片。術前給予高糖，維生素，極化液，支鏈氨基酸、輸血、補液糾正低血容量等保肝治療，盡可能使肝功能恢復至A～B級水平，這將有助于預防術后再出血及其它并發癥的發生。于術前保留雙囊三腔管，做胃腸減壓用，并觀察胃內是否有再出血。如再有大量出血，胃囊注氣 150～200ml，食管囊注氣 100～150ml，每 12小時放氣 1次，如有出血再注氣，置管時間不宜過長，一般 3～4 d，同時應用垂體后葉素 20U加葡萄糖溶液 200ml在 20～30m in內靜脈滴注，，必要時 3～4h后可再重復使用，術后只做胃腸減壓用，末再向胃內注氣。術后保肝治療，定期檢驗檢查，補充凝血因子及纖維蛋白原等，糾正貧血，低蛋白血癥，控制腹水及預防腹腔感染，應用血凝酶，垂體后葉素等止血藥物。另外，奧曲肽、心得安等藥物，預防和控制術后再出血的發生。如失血量較大，影響有效循環血量發生休克時，可輸血，但不宜輸血補液太多，避免再出血，在搶救休克的同時，也要防止出現肝昏迷，可使用精氨酸，同時也要注意預防感染體液失衡及酸堿平衡失調。

1.2.2 治療組:除采取對照組方法外，在以下幾個方面做了進一步的改進。術前治療:更進一步重視改進凝血機制，當血小板減少明顯時應輸新鮮血小板，當纖維蛋白原明顯減少時補充纖維蛋白原包括(術后可繼續用)，術前還應糾正貧血及低蛋白，必要時可給予凝血因子，尤其是第Ⅳ因子(Ca離子)，術后治療:三腔管繼續使用:除術前應用外，術后保留三腔兩囊管，如果于手術后第 2天胃管內仍有鮮血或咖啡樣胃液引出，先向胃氣囊注氣 80ml，牽引有阻力后，再向食道氣囊充氣 30ml。讓患者口服 0.9%氯化鈉溶液加凝血酶 1 kU，5m in后先后放食道氣囊、胃氣囊氣體。如出現嘔吐即時放氣。同時應加強護理，及時消除口咽分泌物以防吸入性肺炎。鼻飼，應用紐迪希蘭生產的腸內營養混懸液(TPF)。方法:術后 48h先用白醋灌腸 1次，先緩慢胃管內注入營養液，按照患者的耐受情況逐漸增加營養液滴入速度。平均 8～12 h達到 50 ml/h，并維持不變，避免過慢導致量不足，過快刺激腸道引起痙攣，如有返酸、喛氣等癥狀，可用洛賽克，腹脹可加莫沙必利碾碎成沫與營養液一并滴入，同時加強營養管的護理。生長激素釋放抑制素，使用方法:奧曲肽 0.3mg加入 5%葡萄糖溶液 500ml中靜脈滴注，2次/d，以 25μg/h緩慢靜脈滴注，持續 24 h。連用 3 d，后改奧曲肽 0.1mg皮下注射，3次/d，再用 3 d后停藥。硝酸甘油采用胃管內注入 20mg，3次/d。

1.3 觀察指標 2組近期療效評價指標包括:2 d、3 d、5 d內出血率。再次出血判定標準包括:術后觀察有無活動性出血指標，超過 24 h胃液仍為咖啡色者，＞24 h血色素不升反而下降者，黑便，出院前即術后 5 d便常規潛血陰性，血壓、脈博下降等再次大出血者征象。

1.4 統計學分析 計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組再出血 21例，治療組再出血 6例。進行了 3年的隨訪，對照中術后 1年內有 3例再出血及再手術患者，后與出血有關的死亡 1例，術后第 2年有 2例再出血及再手術患者，術后與出血有關的死亡 1例，術后第 3年有 3例再出血及再手術患者。術后與出血有關的死亡 2例。治療組中 3年內無再出血患者，3年內共死亡3例，均與出血無關。見表 1。

表 1 2組治療效果比較 例(%)

3 討論

20世紀 80年代初期以來，有人將斷流術、分流術聯合應用于臨床，其目的是結合兩種術式的各自優勢來達到互補的效果，既能迅速確切地止血，保證有效的向肝血流，減少術后肝性腦病的發生;又能合理降低門脈壓力，防止術后再出血[2]。但是，聯合術對患者的肝功能要求較高，最好能達到 Child A級;對于肝功能屬于 Child B級的，要根據術前的保肝和支持治療后的反應而定，效果良好者，可選擇聯合術式，效果不佳且病肝縮小者，選擇斷流術則更為穩妥、安全。

斷流術后圍手術期出血的常見原因有:斷流術中手術不徹底，不完全，遺漏高位，異高位食管支及胃后靜脈，左膈下靜脈(現提倡保留門奇側支但要切斷食管分支)等，另外由于肝硬化、肝功損害重引起腎上腺皮質激素失活能力障礙，網狀內皮系統(kuffer氏細胞)抗感染能力下降，脾切除術后機體免疫力下降，手術創傷等因素引起胃粘膜屏障損害，以致出現應激性潰瘍出血凝血機能障礙，肝臟除合成纖維蛋白原、凝血酶原外，是合成凝血因子的場所，肝功損害使凝血因子缺乏，導致凝血障礙;另外，脾功亢進引起全血細胞減少，尤以血小板減少顯著，造成凝血障礙，重則出現 DIC。

膳食纖維來源于植物不被小腸中消化酶水解而直接進入大腸的多糖和極少數木質素的總和，分可溶性(果膠、樹膠和植物多糖等)及不可溶性(纖維素、木質素等)。腸內營養減少葡萄糖的吸收、降低膽固醇、增加糞便重量、刺激腸蠕動和促進胃腸激素的釋放，纖維素并能刺激腸道排出積血，清潔腸道，調整腸道微環境，尤其可以改善和維持消化道黏膜細胞的結構和功能的完整性，從而避免了腸外營養時的腸粘膜萎縮和腸道細菌移位以及再出血的危險。同時有利于營養物質的代謝，在同等量熱氮供給時的支持效果，可改善肝功能減少再出血。

急性出血控制后，為預防再出血，藥物、及外科治療同處重要地位。生長抑素及奧曲肽靜脈使用可有效降低近期內再出血的危險。如患者除食管靜脈曲張外，還有中、重度的胃底靜脈曲張和(或)嚴重的門脈高壓性胃病(櫻桃紅點、出血點)。應首選藥物治療降低門脈壓力和(或)考慮外科治療。藥物應用中以生長抑素的療效最為突出;該藥對內臟血管有選擇作用，通過肝動脈楔壓降低，減少肝臟血流量;生長抑素半衰期短，僅約 3m in左右[3]。生長抑素控制肝硬化門脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張急性出血的有效率為 80%～95%[4]。另外，因血管加壓素可收縮內臟血管，靜脈應用能有效地降低門脈壓力，但發生心肌和腸系膜缺血的風險很高。為降低此風險我們應用舌下含化硝酸甘油 5mg，3次/d。心得安可使肝靜脈游離壓梯度下降，門靜脈壓力顯著下降，同時出現心率和肝血流量下降。

本組病例觀察結果提示，術前、術后的綜合處理，包括保肝治療、糾正貧血、低蛋白血癥及凝血因子缺乏，生長激素釋放抑制素、硝酸甘油的應用等，對控制再次出血及促進再出血的恢復非常重要，可使再出血率、病死率均有所下降。采取綜合治療不僅可預防門脈高壓癥術后再出血，并可改善患者肝功能情況，有利于患者術后恢復，減少并發癥的發生，改善患者預后，提高生存質量、生存率。

1 霍春花，崔春紅.食道胃底靜脈曲張破裂出血患者經鼻管飼腸內營養的護理.中華護理雜志，2003，18:693-694.

2 楊玉捷，葛勤利，萬新海.善得定治療門脈高壓性胃病伴出血病例的療效觀察.中國內鏡雜志，2000，6:41-42.

3 周戎二，周蒙滔.門脈高壓癥所致上消化道再出血的臨處理.肝膽胰外科學雜志，2004，16:63-64.

4 冉江華，郭群，張家驊.分流術加斷流術治療門脈高壓癥的體會.臨床外科雜志，1999，7:178.