Ⅲc期乳腺癌的診斷與治療

海南省人民醫院腫瘤醫學部乳腺癌專業組鐘曉捷,湯 鵬,李 高,陳 茹 執筆

(海南省人民醫院腫瘤醫學部,海南 ?？?570311)

1 病例摘要(一)

患者,女性,73歲,于 2006年 4月 2日體檢發現左側乳房腫塊,質硬,不易被推動,大小約 3.0 cm×1.5 cm,無壓痛,無乳頭溢血,皮膚無“橘皮樣”改變,無納差、體重下降,無畏寒發熱。門診彩超檢查示左側乳腺實性腫物,左側腋窩及左鎖骨上窩淋巴結腫大,考慮乳腺癌并轉移癌,行腫物穿刺,病理診斷為“乳腺浸潤性癌”。為進一步明確診斷和治療來我院。發病以來食欲睡眠良好,大小便正常。

既往有高血壓病史 10余年,服“洛丁新”。無糖尿病史,無肝炎、結核等傳染病病史;無手術、外傷史;否認輸血史;無吸煙酗酒史;無藥物過敏史。已婚 40余年,月經52歲;無腫瘤家族史。

專科體查:左乳外上象限可觸及一腫塊,大小3.0 cm×1.5 cm,邊界不規則,不易被推動,無壓痛,右側乳房未觸及腫塊,左腋下可觸及數個腫大淋巴結,質地硬,無壓痛,可推動,最大直徑 2.0 cm。左鎖骨上窩可觸及數個腫大淋巴結,質地硬,無壓痛,不易推動,最大直徑 1.0 cm×1.5 cm。

輔助檢查:2006年 4月 4日穿刺病理報告見纖維組織中片巢狀的異型細胞浸潤,形態特征符合乳腺浸潤癌。免疫組化檢測:雌激素受體(ER)(15%細胞陽性),孕激素受體(PR)(-),癌因子(C-erbB-2)(++)。

2006年 4月 10日骨掃描:全身骨顯像未見典型腫瘤轉移征象。第五腰椎骨質代謝異常,考慮退行性變。

2006年 4月 11日胸部 CT平掃:左側乳房邊緣模糊,稍高密度結節,符合乳腺癌。雙側腋窩小結節,考慮淋巴結腫大;雙側肺野及縱膈未見異常。

實驗室檢查:血常規、血生化、多腫瘤標志物檢測未見異常。

2006年 4月 14日 PET-CT檢查:左乳腺癌并左鎖骨上淋巴結轉移。

術前 CT檢查見圖 1。

圖1 術前 CT片

術前 PET-CT檢查見圖 2。

圖2 術前 PET-CT片

2 討 論(一)

問題:治療前的檢查是否完善?

(海南省人民醫院)周衛平主任:該病例治療前的檢查存在較大缺陷。應用乳腺鉬靶片檢查,并且該病者為較晚期病人,如有條件,應該做 MRI檢查[1]。若考慮新輔助化療,應行腋窩 LN(腋窩淋巴結)、鎖骨上 LN穿刺[2]。

旁述:中國抗癌協會乳腺癌診療指南共識:新輔助化療前,腫大區域淋巴結須穿刺病理證實[1]。

問題:如果該患者新輔助化療,PET-CT已證實乳腺癌淋巴結轉移,是否腫大淋巴結仍需穿刺病理證實?若不考慮費用,原發灶病理是空心針或組織(Mammatone)獲取?

(廣東省人民醫院)廖寧主任:即使 PET-CT檢查證實淋巴結轉移,新輔助化療前腫大淋巴結仍需穿刺病理證實。目前主張空心針獲取術前化療的病理[2]。

問題:分析該病人的臨床分期?

(海南省人民醫院)謝賢和主任:腫瘤最大直徑3.5 cm,為 T2;同側鎖骨上淋巴結轉移,為 N3。TNM分期 T2N3M0,為 IIIc期[1]。

旁述:對于同側鎖骨上淋巴結轉移,第五版《癌癥分期手冊》上定義為 M1,但臨床治療證明,這部分病例若無其他全身轉移的證據,經聯合治療常獲得長期生存,預后與 III期病例相似,因此重新劃歸為N3,分期為Ⅲ c期(任何 T,N3)[1]。

問題:如何評價細針穿刺獲取的細胞學診斷,能否作為新輔助化療的依據?

(海口市人民醫院)劉新梅主任:細胞學診斷準確性為 90%,并且不能獲得組織學的診斷,也無法知道 ER、PR、Her-2等情況,不能作為新輔助化療的依據。

3 病例摘要(二)

2006年 4月 11日海南省人民醫院組織院內大會診。

綜合意見:(1)診斷為左乳腺癌,腋窩、鎖骨上淋巴結轉移可能性大。(2)腫外:晚期患者,目前暫不手術,可先行化療,選“泰素帝 +赫賽汀”,觀察化療情況后再考慮是否手術。(3)腫內:目前不考慮手術,化療為首選,如有效,則考慮手術或放療;如無效,考慮內分泌治療?；煼桨笧椤岸辔魉?+恩環類 +赫賽汀”。放療科:建議先化療,單純放療不能解決問題。(4)鑒于病人情況特殊,請外院專家會診,確定治療方案。

2006年 4月 12日中山醫科大學腫瘤醫院內科教授會診。

綜合意見:(1)主張先做 PET-CT檢查,了解腋窩、鎖骨上是否為癌轉移,以及全身其他部位是否有轉移灶。(2)若無肺、肝、骨骼等轉移,主張先行手術(改良根治術)。(3)目前病人狀況應能耐受手術,否則延長手術時間,化療后病人一般情況更差,以及化療無效,局部病灶增大后失去手術機會。(4)病灶超過 2 cm,建議術后輔助治療,方案為 AC或 CAF 4-6周期,化療后加局部(鎖骨上窩)放療,放化療后再考慮內分泌治療。

2006年 4月 14日廣東省人民醫院腫瘤中心乳腺外科會診。

綜合意見:(1)結合病史及 PET-CT檢查,診斷為左乳腺癌伴左腋窩、左鎖骨上窩淋巴結轉移。(2)建議新輔助化療,方案“泰素帝 +法瑪新”,病人為高齡患者,劑量酌減,泰素帝 60 mg/m2,法瑪新 70 mg/m2[4-9]。(3)若條件許可,做熒光原位雜交(FISH)試驗,考慮合用赫賽汀。(4)觀察化療療效后再定手術方案。

4 討 論(二)

問題:先手術后化療?先化療后手術?

(農墾總局醫院)吳煌福主任、王琳主任、(?？谑斜＝≡?劉安主任:

病人為Ⅲc期患者,屬局部晚期。新輔助化療是局部晚期乳腺癌治療的標準組成部分,建議先化療后,再根據病情定治療方案。

旁述:NCCN指南明確指出,局部晚期是新輔助化療的主要適應證[1]。

治療經過:

患者于 2006年 4月 18日起開始執行新輔助化療,方案為“泰素帝 +法瑪新”,結束 4個周期化療后,檢查顯示左乳腫塊明顯縮小(1.0 cm×0.9 cm),左腋窩未捫及腫大淋巴結,左鎖骨上窩腫大淋巴結明顯縮小(0.8 cm×0.6 cm),易推動。2006年 7月24日在硬外麻下行左乳腺癌改良根治術,術后病理見:成片小細胞浸潤,核小,胞漿紅染,另有部分管狀和散在的畸形核細胞,胞漿腫脹變性,免疫組化符合小葉浸潤癌。左腋窩淋巴結 0/17,胸小肌內側淋巴結 0/3,均未見轉移。術后恢復好。2006年 9月 11日起,繼續同方案術后輔助化療兩個周期。2006年10月 22日轉入放療科補充鎖骨上區放療。放療結束后,一直予內分泌治療(來曲唑 2.5 mg,qd),隨訪至今,無復發轉移征象。

問題:新輔助化療方案的選擇——常用方案?

謝賢和主任:對于新輔助化療的方案,必須是術后輔助化療檢驗安全有效的方案,該病人我還是主張用“紫杉 +蒽環”的方案[2]。

鐘曉捷主任:我同意謝主任的觀點,中科院腫瘤醫院 3年 400多例的臨床試驗[10],AC方案有效率不足 80%,PCR為 8%;“紫杉類 +蒽環”方案安全性好,有效率接近 90%,PCR達 20%。在保證安全的前提下,盡量選擇現代有效、能達到更高 PCR的方

案[3,5]。

問題:新輔助化療周期數?

劉新梅主任:主要看化療的有效性而定,若化療后腫瘤明顯縮小,通常給予 4-6周期化療[2]。

問題:若兩個周期后化療無效,手術還是換化療方案?

吳煌福主任:病人年紀大,較晚期,可考慮更換化療方案,觀察療效后再定治療方案。

王琳主任:亦可考慮精確的放療以局部控制[6]。

問題:四個周期后化療,若術后病理 PCR,是否繼續化療?

王琳主任:化療后原發灶術后病理 PCR,說明化療藥物對該病者敏感有效,但并不代表外周微小病灶已消滅,所以應予原有效方案補充 2-4周期化療。當然,前提是病人能耐受[11]。

問題:如果該病人強烈要求保乳,能否做保乳?

劉安主任:只要病人強烈要求,化療后腫塊已明顯縮小,病人接受保乳術后的復發風險,同樣可行保乳術。

問題:該病者如何行內分泌治療?

王琳主任:病人為絕經后患者,ER陽性,可予口服 5年的芳香化酶抑制劑,如來曲唑。當然,若經濟困難,也可口服他莫昔芬[3]。

問題:如何決定靶向治療?

(廣東省人民醫院病理科)劉艷輝主任:應送蠟片做 FISH試驗,若陽性,可考慮予赫賽汀治療。

問題:若病人術后 2年,無病狀態,FISH(+),是否用赫賽汀(Herceptin)?若病人術后 4年,無病狀態,FISH(+),是否用 Herceptin?

廖寧主任:若病人術后兩年,無病狀態,FISH(+),用 Herceptin病人仍可獲益,可予其一年赫賽汀治療。若病人術后 4年,尚無依據用 Herceptin是否有效。

旁述:2010年 Her-2陽性乳腺癌臨床診療專家共識指出,HERA研究顯示,延遲 2-3年使用曲妥珠單抗輔助治療也可以使患者獲益[2]。

問題:目前僅做補充鎖骨上區?若病人體格較強健,能耐受放療,該腋窩、鎖骨上淋巴結腫大,化療后明顯縮小,病理(-),放療范圍?

(海南省醫院)李發奮主任:病人僅做補充鎖骨上區放療,主要是考慮病人的年紀大,耐受力差。從個體化治療角度出發,縮小放療的范圍。若病人體格較強健,耐受好的話,則考慮予以常規范圍的放療,即范圍包括胸壁、腋窩及鎖骨上區,量為 50-52 GY,25-26次完成[1]。

[1] 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.2009乳腺癌臨床實踐指南(中國版)[M].北京:人民衛生出版社,2009∶232-248.

[2] St Gallen.International Expert Consensuson the Primary Therapyof Early Breast Cancer 2009.Annals of Oncology 20∶1319-1329,doi:10.1093/annonc/mdp322,published online,7 June 2009.

[3] Chlebowski RT,Kuller LH,Prentice RL,et al.Breast cancer after use ofestrogen plus progestin in postmenopausal women[J].N Engl J Med,2009,360∶573-587.

[4] Brody LC.Current knowledge on genetic predispositions for breast cancer[J].Breast,2009,18(Suppl 1)∶4-9.

[5] Farmer H,Mc Cabe N,Lord CJ,et al.Targeting the DNA repair defect in BRCA mutant cells as a therapeutic strategy[J].Nature,2005,434∶917-921.

[6] Rottenberg S,Jaspers JE,Kersbergen A,et al.High sensitivity of BRCA1-decient mammary tumors to the PARPinhibitor AZD2281 alone and incombination with platinum drugs[J].Proc Natl Acad Sci U S A,2008,105∶17 079-17 084.

[7] Powles T,Neven P,Osborne C,et al.Five year results of a randomised placebo controlled trial of lasofoxifene(PEARL)on the incidence of ER positive breast cancer in postmenopausal women with osteoporosis[J].Breast,2009,18∶5-12.

[8] Powles T,Neven P,Osborne C,et al.Effects of 5 years of treatment with lasofoxifene on incidence of breast cancer in older women by baseline estradiol levels[J].Breast,2009,18∶26-33.

[9] Krum SA,Miranda-Carboni GA,Lupien M,et al.Unique ERalpha cistromes control cell type-specic gene regulation[J].Mol Endocrinol,2008,22∶2 393-2 406.

[10]Lupien M,Eeckhoute J,Meyer CA,et al.FoxA1translates epigenetic signatures into enhancer-driven lineage-specic transcription[J].Cell,2008,132∶958-970.

[11]林本耀.乳腺癌保乳治療學[M].北京:清華大學出版社,2004∶198-201.