宮頸癌的 MRI征象與新分期價值

杜立新,雷 益,梁碧玲,徐化劍,邱喜雄

(1.深圳大學第一附屬醫院放射科,廣東 深圳 518035;2.中山大學孫逸仙紀念醫院放射科,廣東 廣州 510120)

宮頸癌位居女性惡性腫瘤第二位,是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤,早期診斷、準確分期、及時選擇適當治療方案(手術或放化療)是提高患者生存率和正確評估預后的關鍵[1]。MRI以其多方位、多參數和較高的軟組織分辨率等獨特優勢,已逐步應用于宮頸癌的診斷和分期。國際婦產科協會(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)于 2009年 5月正式公布了宮頸癌的新分期標準[2],但有關按宮頸癌 FIGO新分期方法的 MRI研究,國內罕見報道。本文對 57例具有完整臨床及手術病理資料的宮頸癌患者 MRI征象進行分析和分期,并與 FIGO新分期標準比較,旨在探討 MRI在宮頸癌診斷和新分期中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 57例宮頸癌患者,年齡32-76歲,平均(48.7±14.8)歲。主要臨床癥狀為不規則接觸性陰道出血 28例,絕經后陰道出血 15例,不規則陰道排液 7例,膀胱刺激征 4例,肛門墜脹 3例。所有病例均有完整的臨床和 MRI資料,并行病理證實和手術治療。

1.2 掃描方法 采用 Siemens 1.5T超導性磁共振掃描儀,常規軸位、矢狀位掃描,必要時增加垂直于宮頸長軸的斜軸位及冠狀位掃描,體部線圈,FOV 320 mm×360 mm,矩陣 256×256,層厚 5 mm,間距 1-3 mm。應用 SE或 TSE序列,T1WI:500/14 ms(TR/TE),T2WI:3 500/90 ms(TR/TE)。平掃軸位采用 T1WI、T2WI序列,矢狀位 T2WI及 T1WI脂肪抑制序列;增強掃描軸位、矢狀位 T1WI脂肪抑制序列,所有病例均經肘靜脈快速注射磁共振造影劑 Gd-DTPA(釓噴替酸葡甲胺)注射液,劑量 0.01 mmol/kg。

1.3 MRI判斷標準及統計學處理 按照最新宮頸癌 2009 FIGO分期標準[3](見表 1),采用雙盲法,由兩名以上資深 MR醫師閱片評價,重點觀察腫瘤的位置、大小、信號特點;宮旁、盆壁和膀胱、直腸受累情況,以及淋巴結轉移等。依據 MRI征象進行影像學分期,結合手術病理情況,將 Ia1、Ia2期歸為Ia期 ,Ib1、Ib2期歸為 Ⅰ b期 ,將 MRI分期結果,與 FIGO標準比較。

1.4 統計方法 采用 SPSS13.0軟件包進行統計分析,P＜0.05為差異有統計學意義,以此評價宮頸癌 MRI診斷準確性和新分期的價值。

表1 宮頸癌 2009 FIGO分期

2 結 果

2.1 宮頸癌 MRI分期與 FIGO新分期、手術病理結果對照 本組 57例宮頸癌病理組織學結果為:鱗癌 46例,腺癌 9例,腺鱗癌 2例,其中合并子宮肌瘤 5例、子宮腺肌癥 2例、宮腔積液 3例。按照FIGO新分期標準,結合手術和病理結果,本組 57例宮頸癌病理確診為Ⅰ期 28例(Ia 5例,Ib 23例),II期 22例(IIa 17例,IIb 5例),Ⅲ期 4例(IIIa 3例,IIIb 1例),Ⅳ期 3例(IVa 3例,IVb 0例)。MRI正確判斷分期 51例,高估 4例(Ib 1例、IIa 1例,IIb 2例),低估 2例 Ia期,發現淋巴結轉移 9例,總分期準確率為89.5%(51/57),與 FIGO新分期、手術病理結果對照,差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 宮頸癌的 MRI征象特點 宮頸癌 57例中,Ⅰ期 28例(Ia 5例,Ib 23例),MRI正確診斷 52例,準確率為 89.3%,腫瘤局限于宮頸,T1WI腫瘤呈中等信號,T2WI呈中高信號,宮頸黏膜增厚,宮頸增大,低信號宮頸間質完整或部分中斷 5例(圖 1),完全中斷 23例,增強后呈中等強化,病灶與宮頸外周漿膜面界限清晰(圖 2)。2例 Ia期低估,僅表現為宮頸黏膜增厚,宮頸管稍增寬,宮頸間質尚清晰,呈假陰性,而宮腔鏡活檢為宮頸癌。1例 Ib期因宮頸及陰道區積血而高估為 IIa期。

22例Ⅱ期宮頸癌中,無宮旁浸潤 17例(圖 3),有明顯宮旁浸潤 5例(圖 4),腫瘤 T1WI呈等信號 19例,低信號 3例,T2WI均呈中高信號。增強掃描脂肪抑制像,均勻強化 8例,不均勻強化 14例。腫瘤侵犯范圍超出宮頸,突向陰道上部,宮頸間質消失,且腫瘤信號突破宮頸外漿膜面,在宮旁形成軟組織腫塊。3例盆腔淋巴結腫大。1例合并宮體頸交界區肌瘤壓迫、1例合并宮體明顯侵犯、1例合并盆腔炎癥積液而出現高估。

Ⅲ期宮頸癌 4例、Ⅳ期 3例,MRI均正確診斷和分期,除具有Ⅰ、Ⅱ期 MRI征象外,腫瘤為較大不規則、分葉狀軟組織腫塊,信號不均勻,且 3例有中心性液化壞死。6例合并盆腔或髂內淋巴結腫大。腫塊明顯侵犯周圍結構,向下浸潤達陰道下部形成多結節性腫塊(圖 5、圖 6),向后累及直腸(圖 7),向前侵犯膀胱,致膀胱壁增厚,形成突向膀胱腔內不規則腫塊(圖 8),伴膀胱刺激征。

圖1 Ia期宮頸癌:矢狀位 T2WI平掃,宮頸黏膜增厚,宮頸間質受浸部分呈高信號,正常部分仍為低信號。圖2 Ib期宮頸癌:矢狀位 T1WI增強脂肪抑制像,腫瘤局限于宮頸,中等強化,侵犯宮頸間質,未突破明顯強化的漿膜面。

圖3 Ⅱa期宮頸癌:矢狀位T 2WI平掃,高信號腫塊突破宮頸向陰道上部浸潤,無宮旁浸潤,同時合并子宮腺肌癥。圖4 Ⅱb期宮頸癌:矢狀位 T1WI增強脂肪抑制像,腫瘤明顯侵犯宮旁及陰道,但未達陰道下 1/3,與膀胱界限清晰。

圖5 Ⅲa期宮頸癌:矢狀位T 2WI平掃,宮頸區較大軟組織腫瘤突破漿膜層,明顯侵犯宮旁及陰道下部,但未達骨盆壁。圖6 Ⅲa期宮頸癌:矢狀位 T1WI增強脂肪抑制像,圖 5同一病人,腫瘤明顯強化,累及陰道下 1/3,陰道前后壁呈多結節強化。

圖7 Ⅳa期宮頸癌:矢狀位T 2WI平掃,宮頸分葉狀腫塊侵犯宮體、宮旁,宮后脂肪間隙消失,直腸與乙狀結腸交界部受浸。圖8 Ⅳa期宮頸癌:矢狀位T 1WI增強脂肪抑制像,中心壞死的腫瘤侵犯膀胱,致膀胱體后壁不規則增厚,呈現腫瘤信號影。

3 討 論

宮頸癌是危害婦女健康的最主要癌癥之一,我國每年新發宮頸癌病例約 13萬人,約占世界新發病例的 1/3,位居癌癥死亡率第三位[1,4]。因此,早期診斷和準確分期對宮頸癌患者的治療與預后非常重要。MRI可準確評價原發腫瘤、宮旁侵犯、陰道浸潤及遠處淋巴結轉移情況,亦有助于判斷術后復發與轉移,優于臨床及其他檢查手段[4]。

宮頸癌的 MRI掃描是基于 MRI對腫瘤的解剖定位、定性及分期,具有較高準確性。MRI多方位成像使盆腔內各器官結構間的空間解剖關系顯示較完整,多序列成像能使盆腔內各器官間、器官與組織間及器官內部因信號差異而呈現良好的層次對比,其組織分辨率高為宮頸癌的診斷和侵犯范圍的判斷提供了直觀的解剖學和組織學基礎。

正常宮頸由黏膜層、肌層和外膜組成。黏膜層由上皮和固有層組成,呈明顯高信號,其間含有宮頸間質,宮頸間質由纖維組織、彈力纖維和平滑肌構成,其中纖維結締組織是主要成分,在 T2WI上呈明顯低信號。肌層由平滑肌和含豐富彈性纖維的結締組織組成,呈中低信號。外膜是結締組織構成的纖維膜,呈明顯低信號。宮頸周圍大部分為脂肪組織,T1WI、T2WI均呈明顯高信號,其內可見有流空效應的血管網及低信號的子宮固定韌帶,宮頸與前方的膀胱后壁及后方的直腸前壁間因信號差異有清晰的分界,盆壁肌肉及陰道壁 T2WI呈低信號。而宮頸癌組織 MRI表現為宮頸區類圓形或不規則分葉狀軟組織腫塊影,T1WI呈等或稍低信號,T2WI呈中高信號,與低信號的宮頸間質和高信號的宮旁脂肪有良好的對比,增強掃描腫瘤大部分呈中等不均勻強化,部分中心壞死區無強化。本組 57例宮頸癌患者,除2例 Ia期僅表現為宮頸黏膜增厚、宮頸管增寬、宮頸間質完整而漏診外,其余 55例病灶 MRI均顯示清晰,顯示率達 96.5%,與文獻報道基本一致[4-5]。

MRI不僅可以顯示腫瘤本身位置、大小、形態、信號特點,其定位、定性診斷準確,還能清晰顯示腫瘤向宮旁組織侵犯情況。T2WI低信號的宮頸間質模糊、中斷是判斷宮旁浸潤的早期征象,如果腫瘤周圍宮頸間質的低信號帶完整,則說明宮旁沒有侵犯,如果低信號的宮頸間質部分或完全被高信號的腫瘤替代,并在宮旁呈現類似腫瘤信號影,說明腫瘤宮旁侵犯[6]。本組 57例中 12例有宮旁侵犯(IIb 5例、Ⅲ期 4例、Ⅳ期 3例),MRI均能清晰顯示腫瘤的浸潤范圍和程度。T2WI矢狀位掃描是 MRI判斷腫瘤宮旁侵犯的主要序列,同時采用與宮頸縱軸垂直的斜軸位成像,可以提高判斷宮頸間質浸潤及宮旁侵犯的準確性。結合增強掃描,可以明確腫瘤侵犯鄰近的陰道、子宮、宮旁組織(膀胱、直腸、盆腔、盆壁組織),以及盆腔淋巴結轉移情況。因此,MRI判斷腫瘤宮旁侵犯準確全面,其準確性達 82%-89%[5,7],是目前評價宮頸癌最可靠的影像學檢查手段。

宮頸癌發病率高,正確判斷腫瘤的浸潤及分期情況,采用適當的治療手段對改善預后及降低死亡率起著舉足輕重的作用。治療手段的選擇與病變分期密切相關,患者的生存率和腫瘤的分期相一致[7-8],因此,術前正確分期極其重要。而 MRI對宮頸癌分期的主要目的亦在于:①根據病變分期,為臨床選擇正確的治療手段提供依據;②判斷腫瘤治療的效果;③對該病的預后做出正確評估。

對于早期 Ia期宮頸癌,由于腫瘤較小,MRI僅表現為宮頸黏膜增厚,宮頸基質完整,因此容易漏診,需結合臨床和宮頸細胞學檢查協助診斷。對于進展期或晚期宮頸癌,由于腫瘤較大,具有典型宮頸癌表現,MRI多方位、多序列成像可以清晰顯示腫瘤的位置大小、信號異常、侵犯途徑范圍、淋巴結轉移等情況。T2WI低信號的宮頸間質部分或完全中斷、宮旁出現腫瘤高信號,是腫瘤侵犯達 IIb期的組織學指標[6,8],而陰道下部出現多結節腫塊,膀胱、直腸受侵犯,則是Ⅲ、Ⅳ期腫瘤的 MRI可靠征象。腫瘤在T2WI上呈中高信號,與正常低信號的宮頸間質和高信號的宮旁脂肪有良好的對比,因此,T2WI序列是宮頸癌分期的主要成像序列,結合 T1WI、DWI、動態增強掃描等其他序列,MRI對宮頸癌分期的準確率為 81%-92%[5,7-8]。本組 57例中高估 4例(Ib 1例、IIa 1例、IIb 2例),Ia期 2例漏診,Ⅲ、Ⅳ期均診斷正確,MRI正確判斷分期 51例,分期準確率為89.5%。由此可見,MRI對宮頸癌的分期診斷準確性較高,在宮頸癌分期中具有較高價值。其價值主要體現在:①清晰顯示盆腔的解剖結構,觀察各種臟器的 MRI表現及毗鄰關系;②通過宮頸本身信號改變直接觀察腫瘤的有無及侵犯宮頸的深度;③判斷宮旁侵犯的程度、宮頸周圍器官(膀胱或直腸)是否受侵,以及是否侵犯宮體或陰道;④顯示是否有淋巴結腫大,從而判斷是否有淋巴結轉移可能。

由此可見,MRI對宮頸癌的定位、定性診斷具有較高準確性,以 FIGO新分期為標準,MRI分期是臨床選擇治療方案和預后評估的重要依據,對宮頸癌診斷和新分期具有較高價值。隨著 MRI新技術、新設備的臨床應用,如 MRI彌散成像、高場強 MR3.0T等[9-10],MRI對于挽救患者生命和提高生存率更具有重要作用。

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