葉天士《臨證指南醫案》對仲景復脈湯的應用

趙 健，楊幼新，王富雄

（1.天津市河東區津東醫院中醫科，天津 300171；2.天津中醫藥大學，天津 300193）

《臨證指南醫案》是一部記錄中國清代著名醫家葉天士臨床經驗的名醫醫案專著，由葉天士門人華岫云等據葉氏臨證醫案整理編撰而成。其輯錄經方醫案數量可觀，且集中展示了葉天士的診療經驗和思路方法，具有鮮明的學術特點。文章從《臨證指南醫案》中篩選出明確提出復脈湯，或未明確方名，但視其藥物組成，確為張仲景復脈湯，且方癥具備的案例，探討葉天士對張仲景復脈湯的臨床應用。

炙甘草湯出自漢代張仲景的《傷寒論》，又名復脈湯，由炙甘草、生姜、人參、生地、桂枝、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗組成。本方作為治療“傷寒脈結代，心動悸”的主方，為諸多臨床醫家所稱贊。葉天士《臨證指南醫案》中，復脈湯案例共有22例，其中，中風門1例、肝風門1例、頭風門1例、虛勞門2例、咳嗽門1例、吐血門1例、溫熱門5例、燥門3例、痢門2例、痙厥門2例、頭痛門1例、胎前門2例，具體應用情況如下。

1 陰虛虧虛 陽氣浮越

張仲景炙甘草湯作為治療“傷寒脈結代，心動悸”的主方，為諸多臨床醫家所稱贊。其“傷寒”是指外邪侵襲所導致的外感熱病而言，但從“脈結代，心動悸”，說明本證現已是表邪未解，化熱內傳，傷及陰血，陰血虛弱，陽無所依而虛散；陰血虛則少陰心主失其所養，陽氣浮動則上擾心神，故而“心動悸”；陰陽不相順接，脈氣不續則結代。陰血虧虛和陽氣虛浮是導致“脈結代，心悸動”的直接物質基礎，其中陰血不足又是陽氣虛浮的直接原因。《臨證指南醫案》中，程案：既知去血過多，為陰虛陽實之頭痛，再加發散，與前意相反矣。復脈去參姜桂加牡蠣。凌案：又陰液枯槁，陽氣獨升，心熱驚惕，倏熱汗泄，議用復脈湯，甘以緩熱，充養五液。復脈去生姜、桂枝，加牡蠣。程案、凌案兩個案例均為陰虛陽浮，用復脈去人參、生姜、桂枝，加牡蠣，旨在甘以緩熱，滋陰潛陽，實為張仲景復脈湯之具體應用。

2 陰液虧虛 肝風內動

葉天士認為內風乃身中陽氣之變動，肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質，得為柔和之體，遂其條達暢茂之性。倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛疭痙厥矣。在治法上提出了緩肝之急以熄風，滋腎之液以除熱之治療大法。其《臨證指南醫案》中，沈案：脈細而數，細為臟陰之虧，數為營液之耗，上年夏秋病傷，更因冬暖失藏，入春地氣升，肝木風動，遂令右肢偏痿，舌本絡強，言謇，都因根蒂有虧之癥。庸俗泄氣降痰，發散攻風，再劫真陰，漸漸神憒如寐，倘加昏厥，將何療治。議用仲景復脈法，復脈湯去姜、桂。金案：溫邪深入營絡，熱止，膝骨痛甚，蓋血液傷極，內風欲沸，所謂劇則瘛疭痙厥至矣。總是消導苦寒，冀其熱止，獨不慮胃汁竭，肝風動乎，擬柔藥緩絡熱熄風。復脈湯去人參、生姜、麻仁，生鱉甲湯煎藥。醫案中，沈案臟陰虧虛，肝木風動，用復脈湯去姜、桂，旨在滋補臟陰，以熄風，但又慮生姜、桂枝辛溫燥熱之品與體內之風風燥相扇，故于復脈湯中減去姜、桂；金案陰血不足，內風欲沸，予柔藥緩絡熱熄風意在于和調陰陽，用復脈湯去人參、生姜既滋補臟陰，又防其辛燥傷陰，生鱉甲湯煎藥旨在滋血分以除熱。

3 熱邪傷陰 邪少虛多

觀葉天士之書，傷寒之法，固屬無多，然其辨明冬溫、春溫、風溫、溫熱、濕溫之治，實超越前人。葉天士認為外感者由于天時風熱過勝，或因深秋偏亢之邪，始必傷人上焦氣分。內傷者，乃人之本病，精血下奪而成，或因偏餌燥劑所致，病從下焦陰分先起。嘗考圣訓，張仲景云凡元氣已傷，而病不愈者，當予甘藥，則知理陽氣，當推建中，顧陰液，須投復脈，乃邪少虛多之治法。其《臨證指南醫案》中，張案：舌絳裂紋，面色枯槁，全無淖澤，形象畏冷，心中熱焚，邪深竟入厥陰，正氣已經虛極，勉擬仲景復脈湯，合乎邪少虛多治法。復脈去人參生姜，加甘蔗汁代水煎。某案：陽津陰液重傷，余熱淹留不解，臨晚潮熱，舌色若赭，頻飲救亢陽焚燎，究未能解渴，形脈俱虛，難投白虎，議以張仲景復脈一法，為邪少虛多。使少陰厥陰二臟之陰少蘇，冀得胃關復振。人參、生地、阿膠、麥門冬、炙甘草、桂枝、生姜、大棗。醫案中，張案用復脈去人參、生姜，加甘蔗汁是針對邪入厥陰，熱盛傷陰，正氣虛極而用，復脈湯去人參生姜，并以甘蔗汁代水煎，而非張仲景復脈湯之清酒煎服，即可避免其辛溫耗灼陰液之弊，又可增強其滋陰之作用；某案陽津陰液重傷，余熱留而不解，用仲景復脈一法，治在滋補肝腎之陰，恢復脾胃運化之功能，藥用人參、生地、阿膠、麥門冬、炙甘草、桂枝、生姜、大棗，觀其藥物組成，為復脈湯去麻仁，實為張仲景復脈湯之具體應用。

4 陰液虧虛 溫邪內伏

葉天士認為少陰腎經重在封藏，如在冬不藏精，陰精久耗，溫邪深入，邪少虛多，益育陰祛熱以卻溫氣。其《臨證指南醫案》中，王案：脈小數，能食，干咳暮甚，冬藏失納，水虧溫伏，防其失血，用復脈法。復脈湯去參姜桂。毛案：少陰不藏，溫邪深入。喘促汗出，渴不多飲，舌辛似縮，癥非輕小。擬用復脈湯，為邪少虛多之治，去姜。醫案中，王案、毛案均為陰液虧虛，溫熱之邪深伏陰分，用復脈湯，取其益氣養陰清熱之功，但又恐其辛溫之品耗陰助熱，故減去參姜桂。關案：陰虛挾溫邪，寒熱不止，雖不宜發散消食，徒補亦屬無益，擬進復脈湯法。炙甘草、阿膠、生白芍、麥門冬、炒生地、炒丹皮、青甘蔗汁煎。觀其藥物組成，為復脈湯去益氣之人參、大棗，辛行溫通之桂枝、生姜，滋陰之麻仁，存其炙甘草益氣，阿膠、麥門冬、生地滋陰清熱，加白芍、牡丹皮以增強滋陰清熱之功效，青甘蔗汁煎易清酒煎服，體現了葉天士不宜發散及徒補無益之復脈湯法的應用。

綜上所述，其臨床應用復脈湯的病機特點可歸納為：1）陰虛陽浮，2）陰虛風動，3）熱邪傷陰，4）陰虛溫伏。其中都有陰液虧虛的共同成分，它們的癥狀群中都有陰虛不足的臨床表現。治療上，葉天士在《臨證指南醫案·咳嗽》指出：“理陽氣當推建中，顧陰液需投復脈，乃邪少虛多之治法。”表明葉天士復脈湯的應用是謹遵張仲景復脈湯“陰血虛則少陰心主失其所養，陽氣浮動”之病機，結合自己長期的臨證體會，并指出“用復脈湯，甘以緩熱，充養五液”，且認為桂枝、生姜性溫，人參亦陽藥，對陰液虧虛、溫邪內伏等多有不宜使用，故常于復脈湯中減去此三味藥，而加入滋陰生津之白芍、甘蔗汁之類，遂成為其治伏溫虛證之常法。其采方而不執于方，謹慎化裁，從而將復脈法廣泛地運用于溫熱、燥、肝風等眾多病證中，極大地拓展了復脈湯的運用范圍。

[1] 葉天士.臨證指南醫案[M].北京：中國中醫藥出版社，2008.

[2] 柯雪帆.傷寒論選讀[M].上海：上海科學技術出版社，1996.