議中成藥辨證與辨病論治風濕病

吳名波，沈 鷹，孫維峰，韋 嵩，黃清春，常向明

（中國人民解放軍廣州軍區廣州總醫院中醫科，廣州 510010）

風濕病屬于中醫學“痹證”范疇，為臨床常見、多發的一種難治性疾病，大部分風濕病患者需要長期用藥，隨著國內對中醫中藥的重視和普及，不少具備使用方便、療效確切、價格便宜等特色的中成藥投放市場，中成藥自然被很多風濕病患者和臨床醫生所青睞。中醫治療學的精髓在于辨證論治，同時亦與辨病論治相結合，中成藥治療風濕病亦不應例外。

1 詳察病因病機

談風濕病的辨證論治，必先談風濕病的病因病機，才能達到有的放矢，《內經》曰：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”風濕病的發生即是如此，在人體正氣不足時，風、寒、濕、熱、燥之邪侵襲，痹阻肌肉、關節、經絡之間，致使氣血運行不暢，則出現肌肉筋骨關節疼痛、麻木、展伸不利，甚至關節紅腫、灼熱、畸形。痹病日久成虛、瘀、痰而經絡閉塞，氣血不通，脈絡絀急而致關節腫大、變形，疼痛加劇，皮下結節，肢體僵硬，肌肉瘦削，麻木不仁，且諸癥頑固難愈。若復感于邪，邪氣內舍而成內痹之象，即臟腑痹，治療更難，預后更差，故正氣不足和風寒濕熱燥邪乘虛傷人是導致風濕病的內外因素，而經絡閉塞，氣血不通，脈絡絀急是風濕病的病機所在。

2 謹守辨證論治

中醫治療風濕病應遵循辨證論治原則，首當辨明虛實寒熱。病屬實者，以肢體關節腫脹、疼痛、麻木為主癥，無正氣虛弱表現。病屬虛者，伴氣血損傷、臟腑虧虛證候。臨床治療風濕病通常按病證寒熱性質主要分為風寒濕痹與風濕熱痹兩型。

2.1 風寒濕痹 風寒濕痹以肌肉筋骨關節疼痛、腫脹，肢體麻木，展伸不利，惡風畏寒，得熱痛減，遇冷痛增，舌苔薄白或白膩，脈沉緊或沉弦或滑為主要臨床特征。風寒濕痹又有行痹、痛痹及著痹之分，行痹者，其游走不定，惡風寒；痛痹者，痛劇，遇寒則甚，得熱則緩；著痹者，重著而痛，手足笨重，活動不靈，肌膚麻木不仁；其治則以祛風除濕、溫經散寒、通絡止痛為主。其選用的中成藥組方以辛溫大熱之品為主要特點，中成藥治療此類痹證可選用：正清風痛寧片（由青風藤一味組成）、追風透骨丸（由制草烏、制川烏、細辛、天南星、桂枝、麻黃等組成）、祖師麻片（由祖師麻組成）、風濕骨痛丸（由制草烏、制川烏、麻黃、紅花、木瓜、烏梅、甘草組成）、伸筋活絡丸（由制草烏、制川烏、細辛等組成）、寒痹停片（由制馬錢子、制草烏、制川烏、生地、青風藤、淫羊藿、烏梢蛇、薏苡仁、乳香、沒藥等組成）、痹痛寧膠囊（由馬錢子、全蝎、僵蠶、麻黃、蒼術、乳香、沒藥、牛膝、刺五加、甘草組成）、風濕關節炎片（由馬錢子、麻黃、乳香、沒藥、千年健、地楓皮、桂枝、穿山甲等組成）、小活絡丹（由制川烏、制草烏、天南星、地龍、乳香、沒藥組成）。

2.2 風濕熱痹 風濕熱痹以肌肉筋骨關節疼痛，局部紅腫、灼熱，甚者痛不可及，得冷稍舒，或伴發熱、惡風、口渴、煩悶等全身表現，舌質紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數或濡為主要臨床特征。其治則以清熱解毒、祛風除濕、通絡止痛。其選用的中成藥組方以苦寒滲利之品為主要特點，中成藥治療此類痹證可選用：昆明山海棠片（由昆明山海棠組成）、雷公藤成藥系列（由雷公藤組成）、濕熱痹片（由蒼術、黃柏、地龍、連翹、防風、牛膝等組成）、雙藤筋骨片（由忍冬藤、扶芳藤等組成）、二妙丸（由黃柏、蒼術組成）、三妙丸（由黃柏、蒼術、牛膝組成）、四妙丸（由黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁組成）、新癀片（由腫節風、三七、人工牛黃、肖梵天花、珍珠層粉組成）、稀桐丸（由豨薟草、臭梧桐葉組成）、滑膜炎顆粒（由絲瓜絡、土茯苓、豨薟草、夏枯草、功勞葉等組成）、熱痹清片（由忍冬藤、生地、黃芪、丹參、制馬錢子等組成）等。此外，亦可選用新癀片、金黃如意散（由黃柏、姜黃、白芷、天花粉、天南星、大黃、陳皮、甘草組成）等水調外敷。

2.3 其他證型

2.3.1 風濕侵襲型 多以肌肉筋骨關節腫痛，而無局部冷熱與皮色異常，亦無喜暖或怕冷，舌淡紅，苔白膩，脈浮緊為主要臨床特征。治則以散風除濕為主。其選用的中成藥組方以辛散之品為主要特點，選用中成藥：通痹靈片（由桂枝、白芍、知母、麻黃、制川烏、制馬錢子等組成）、舒筋活血片（由紅花、絡石藤、雞血藤、桑寄生、狗脊、香加皮、伸筋草、自然銅組成）等。

2.3.2 寒熱錯雜，瘀血阻絡型 多以肌肉筋骨關節腫痛，怕冷亦怕熱，關節局部喜暖亦喜涼，舌暗紅或舌有瘀點瘀斑，苔薄白，脈細澀。治則以散寒清熱、通經活絡為主。其選用的中成藥組方以苦辛之品為主要特點，可選用中成藥：通絡開痹片（由馬錢子、牛膝、當歸、全蝎等組成）、復方夏天無片（由夏天無、麝香、乳香、沒藥、當歸、牛膝等組成）、獨一味顆粒（由獨一味組成）等。

2.3.3 氣血兩虛型 多以肌肉筋骨關節腫痛或腫痛不甚，面色萎黃、乏力氣短、自汗心悸、食少便溏，舌淡紅欠潤滑，苔黃或薄白，脈沉虛而緩。治則以益氣養血、舒經活絡為主。其選用的中成藥組方以甘溫之品為主要特點，可選用中成藥：大活絡丹（人參、防風、白花蛇、烏梢蛇、草烏、全蝎等組成）、通脈片(由人參、黃芪、當歸、白術、馬錢子、蜈蚣、全蝎、地龍等組成)等。

3 注重辨病論治

辨證論治是中醫學的基礎，也是中醫治療學的精髓，中成藥治療風濕病必須辨證論治與辨病論治，辨病是為了抓住疾病的共性，辨證是為了了解疾病的特殊性，兩者是密切聯系的，從目前臨床風濕病用藥情況來看，中藥西用現象其實普遍存在的，在辨證論治的基礎上，根據不同病種以及藥物的性、味、功效等特點來給予不同中成藥，臨床上多選用的中成藥為一些從中藥中提取的有效成分制劑，如雷公藤多甙片與昆仙膠囊（主要成分為雷公藤多苷）、帕夫林膠囊（主要成為白芍總苷）、正清風痛寧片（主要成分為青風藤堿）、草烏甲素片等均可以改善臨床癥狀和體征，取得一定臨床療效，此外，亦有根據某種癥狀體征或檢查結果選擇用藥者，如痛風出現尿酸升高選用泄濁逐痹顆粒（由土茯苓、山慈菇、萆薢等組成）、新癀片等；干燥綜合征出現眼干、口干選用石斛夜光丸、六味地黃丸、杞菊地黃丸（由六味地黃丸加枸杞、菊花組成）等；雷諾氏現象選用活血化瘀的丹參片（由丹參組成）、血塞通膠囊（由三七組成）、水蛭素（由水蛭組成）等。其實，他們多能針對“經絡閉塞，氣血不通，脈絡絀急”這一基本病機。

4 結語

臨床上治療風濕病，經常可遇見不通過辨證而直接給予應用中成藥而導致不良后果的現象，如筆者接診一位老年類風濕性關節炎患者，其肌肉筋骨關節腫痛不甚，偶有晨僵，面色萎黃，乏力，自汗，上下樓梯氣短，納差，腹瀉，舌淡紅，苔薄白，脈虛緩。辨證為風寒濕痹兼氣血兩虛型，在外院一直給予四妙丸口服，關節疼痛不見好轉，導致腹瀉加重，筆者給予停用四妙丸，改為大活絡膠囊之后，患者關節疼痛和腹瀉明顯緩解，分析其原因是因誤用寒涼導致，改用益氣養血、舒經活絡之大活絡膠囊，達到很好的臨床療效。此外，還有早幾年的“龍膽瀉肝丸”事件就是一個很好的教訓。所以，風濕病的治療，在臨床實際運用中要以辨證施治為基本原則和核心，首辨其病，進一步辨其證型，根據臨床表現，分析其病機轉變，辨證準確，依證用藥，達到用藥個體化，保證和提高臨床療效，實現辨證論治與辨病論治的緊密結合。筆者從中醫學對風濕病的病因病機認識出發，結合臨床實踐，對中成藥辨證和辨病施治風濕病作了大致論述，并對臨床不辨證論治而導致不良后果的情況做了舉例說明，旨在供同道和一些風濕病患者參考，并引起對中成藥辨證與辨病論治風濕病的高度重視，才能發揮中成藥對風濕病的最大療效，更利于中國傳統醫藥的現代化發展。