淺探隊列研究在胃癌辨證標準研究中的運用*

王克窮，于明洋

（1.陜西中醫學院附屬醫院腫瘤科，咸陽 712000；2.陜西中醫學院附屬醫院，咸陽 712000）

隊列研究（cohort study）是選定暴露于、未暴露于某因素的兩組或多組人群，隨訪觀察一段時間，比較兩組或多組人群某種疾病的結局的差異，從而推斷該因素與疾病有無關聯及關聯大小的一種觀察性研究方法。筆者借鑒此法并將其運用于胃癌辨證標準研究之中，取得了較好的效果，現分述如下。

1 將隊列研究引入到胃癌辨證標準研究的依據

1.1 隊列研究能夠動態觀察胃癌治療的全過程 隊列是指有共同經歷或有共同狀態和特征的一群人，對于胃癌患者而言，可以組成一個手術隊列、非手術隊列，化療隊列、非化療隊列、術后放化結合治療隊列和非術后放化結合治療隊列等。辨證的出發點本來就是要揭示疾病發展過程中某一時刻本質的病理變化，因而它是一個動態的觀念，是機體在疾病發展過程中某一階段的病理概括。但從筆者所掌握的資料來看，僅有3篇［1-3］明確提出辨證分型以首次確診時或手術前或手術前后的表現為準，其余文獻并未對辨證時間給予說明。可見，采用固定的證型來指導臨床治療，不符合胃癌中醫辨證治療的基本規律，也是脫離臨床實際的。因此，針對胃癌治療的不同時段，通過流調方法跟蹤證的變化，把握疾病發展或治療過程中的證候演變規律，針對新出現的證候進行辨證治療同時，并探索對證的預防性治療，才能夠更充分地發揮中醫辨證治療的作用從而提高臨床療效。

1.2 治療手段不同，癥狀變化不同 中醫主張從癥辨證，治療手段不同，癥狀的變化也不同，辨證分型也不同。如胃部手術約有15%～30%的患者可發生傾倒綜合征，可分為即刻型和延遲型，即刻型表現為：進食后30 min內即感上腹脹滿，惡心，反胃，繼而出現噯氣、腹瀉、腹脹，并急需排便，伴面色蒼白，疲倦乏力，心悸、眩暈，大汗出，脈細弱或脈數等脾氣虛弱證的表現；吻合口梗阻，發生在畢羅氏I式術后則表現為腹脹、噯氣、呃逆、嘔吐等；而賁門區域癌切除術后患者則可導致堿性反流胃炎或食管炎，癥見：持續性上腹部或胸骨后燒灼樣痛，進食后加重，抗酸劑、解痙劑無效，有時出現嘔吐，內容物為膽汁，嘔吐后疼痛不緩解或稍減輕，患者可有食欲欠佳、消瘦、貧血及體質量減輕等。化療則表現為消化道反應（如惡心嘔吐，納差乏力，腹瀉或便秘等）、骨髓抑制（如白細胞降低、紅細胞降低，甚者三系減少等）和肝腎功能損害等。胃癌根治術后輔助聯合放化療可以提高無瘤生存率和總生存率，美國現已將其推薦作為胃癌的標準治療方案。從其毒副反應來看，17%的患者因毒副反應終止治療，主要毒性反應包括：血液學毒性 148例（54%）；胃腸道反應 89例（33%）；流感樣癥狀 25例（9%）；感染 16例（6%）；神經毒性12例（4%）；心血管毒性 11例（4%）；疼痛 9例（3%）；代謝類毒性5例（2%）；肝臟毒性 4例（1%）；肺相關毒性3例（1%）。因此，在不同的治療時段，通過比較兩組或多組證型的發病密度，更能揭示不同治療階段證型的演變規律。

2 運用隊列研究需要注意的問題

隊列研究，主要用于腫瘤的病因研究。對于惡性腫瘤的辨證標準研究而言，借鑒隊列研究跟蹤調查之法，計算其發病密度便可滿足其要求，而無需計算其相對危險度和歸因危險度等指標，便可滿足其要求，否則將會導致錯誤的結論。如筆者通過對吳文堯等的“胃脘痛患者胃鏡診斷與中醫辨證分型關系探討”[1]一文所提供的數據進行隊列研究發現，上消化道腫瘤各證型的發病密度按其先后排序分別為：脾胃虛弱、肝郁脾虛、肝胃不和、痰濕交阻、胃陰虛和瘀血停滯；從相對危險度（RR）來看，呈正關聯的、按強弱排序分別為：瘀血停滯、脾胃虛弱、痰濕交阻和胃陰虛；呈負關聯的分別為：肝郁脾虛和肝胃不和。從病因學研究角度來看，呈正關聯的為致病因素，呈負關聯的為保護性因素，若按此觀點來解釋中醫各證型對于胃癌的相對危險度顯然是錯誤的。因此，對于中醫證型動態研究而言，只須借鑒隊列研究的跟蹤調查之法，而無需計算其相對危險度和歸因危險度等指標，便可滿足其要求。

3 采用隊列研究，更能揭示其胃癌中醫證型的演變規律

筆者通過634例胃癌住院患者的歷史性隊列研究發現，在排外癥狀不全、無法辨證和無證可辨的前提下，不同的治療時段中醫證型出現的概率也不一樣；所有證型在各個治療時段出現的概率也不一樣。對于隊列研究而言，術前排在前3位的證型分別是：脾胃虛弱、瘀血內阻、氣滯血瘀；術后：脾胃虛弱、濕熱蘊結、肝氣犯胃和胃腑氣滯；術后化療前：脾胃虛弱、瘀血內阻、氣陰兩虛和氣滯血瘀；術后化療后：脾胃虛弱、瘀血內阻、氣血兩虛和痰瘀互結等。從證型研究來看，在排外癥狀不全、無法辨證和無證可辨的前提下，排在前3位的分別脾氣虛弱、瘀血內阻以及氣滯血瘀，可見脾氣虛弱證當是胃癌的主要證型，健脾益氣當是胃癌治療的根本大法；至于氣陰兩虛證、痰瘀互結證和痰濕困脾證在胃癌術后化療前表現為著，其原因有待于探討。

[1] 吳文堯,張友安,王 敏，等.胃脘痛患者胃鏡診斷與中醫辨證分型關系探討[J].中國中西醫結合脾胃雜志，1996,4(2):72-75.

[2] 周阿高,黃大慰,丁鈺熊,等.140例胃部惡性腫瘤患者手術前后和死亡前血瘀證研究[J].中西醫結合雜志,1990，10(9):540-541.

[3] 劉 鶯.胃癌病證特點的臨床與實驗研究及中藥對胃癌新生血管形成的影響[D].長沙:湖南中醫藥大學,2006.