股淺動脈支架治療動脈硬化閉塞癥慢性下肢缺血20例

李學東 陳劍秋 吳義生

下肢動脈硬化閉塞癥（atheriosclerosis obliterans，ASO）是引起慢性下肢缺血的主要原因，隨年齡的增長發病率逐漸升高。國外報道70歲以上老年人群中該病患病率為15%～20%[1]。我院2006年12月—2008年4月經股淺動脈腔內支架置入治療20例ASO慢性缺血患者，報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 男12例，女8例，年齡53～83歲，平均69.5歲。有吸煙史12例，合并糖尿病15例、高血壓13例、高血脂5例，有腦血管病史5例，有心肌梗死史3例，2例放置有冠脈支架，有冠脈搭橋手術史1例，1例置有心臟起搏器，1例曾置髂動脈支架，1例置有股淺動脈支架，1例曾行股淺動脈球囊擴張術，2例曾行對側肢體截肢。按Fontaine分期[2]：Ⅱa期（輕度間歇性跛行）1例，Ⅱb期（中、重度間歇性跛行）5例，Ⅲ期（靜息痛）3例，Ⅳ期11例（其中足部潰瘍5例，足部壞疽6例），Ⅲ期和Ⅳ期為重癥下肢缺血。病變的TASC（TransAtlantic Inter-Society Consensus Working Group）[2-3]分型：A型3例，B型6例，C型8例，D型3例。閉塞性病變12例；狹窄性病變8例，狹窄程度均＞75%。術前踝肱指數（ABI）0～0.76，平均 0.42。

1.2 方法 經皮股動脈同側順行穿刺13例，經對側股動脈逆行穿刺“翻山”（crossover）途徑7例。一般先使用導絲結合導管通過病變部位，如不能通過或估計通過困難，先使用超聲消融導管消融，直至血管再通。根據病變血管的直徑，選擇與血管直徑相當或稍小的球囊進行預擴張，支架直徑應大于血管直徑的10%～15%。術后常規使用抗凝藥物3 d～1周，阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d，術后3個月停用氯吡格雷，阿司匹林終身服用。

1.3 評價標準 手術效果評價包括3個方面：術后造影病變部位殘余狹窄＜30%，為技術成功。術后癥狀改善程度按照Fontaine分期：提高1個級別為明顯改善（Ⅳ期患者靜息痛消失同時傷口出現明顯的愈合趨勢也歸入此類）；癥狀好轉，但未提高1個級別為部分改善；癥狀較術前無明顯好轉為無改善；癥狀較術前加重為加重。血液動力學成功標準：手術后ABI升高＞0.15。

1.4 統計學方法 術前、術后ABI值的比較采用配對t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后效果 技術成功率100%（20/20），臨床癥狀改善率95%（19/20）。癥狀明顯改善15例，部分改善4例，無改善1例。16例腘動脈恢復搏動，9例足背或脛后動脈恢復搏動。術后ABI增高＞0.15者18例，≤0.15者2例。術后ABI為0.76±0.19，較術前0.42±0.17有明顯升高，差異有統計學意義（t=13.24，P<0.01）。重癥下肢缺血患者術后30 d的保肢率為92.9%（13/14）。20例患者共放置28枚支架，13例放入1枚支架，6例放入2枚支架，1例放入3枚支架。28枚支架均為自膨性鎳鈦合金支架MARIS，直徑為6 mm，長度30~120 mm。1例足趾壞疽患者，股淺中段閉塞長13 cm，術后2周出現支架閉塞，開通后再閉塞，行股-腘動脈人工血管旁路術。另1例患者左足壞疽20 d伴感染，將股淺動脈遠端閉塞開通并放置支架后，肢體皮溫和疼痛明顯改善，終因感染難以控制行膝下截肢，傷口Ⅰ期愈合。

2.2 并發癥 6例出現并發癥。其中4例發生穿刺部位出血，因出血量不多未予輸血；1例術中發現股淺動脈遠端、腓動脈遠端造影劑外滲；1例股淺動脈遠端造影劑外滲，未予處理自行好轉。

2.3 隨訪 術后隨訪采取電話詢問、門診復查及ABI檢查的形式，懷疑有狹窄和閉塞時進行影像學檢查。隨訪時間15～32個月，平均21.3個月。通暢率85.0%（17/20），3例支架閉塞患者再次治療后1例保持通暢，累積通暢率90.0%（18/20）。6例間歇性跛行患者，由術前300 m（1例）和50～150 m（5例）分別提高到術后1 000 m和500～1 000 m。3例靜息痛患者術后疼痛完全緩解。5例足部患者中3例潰瘍于術后3～6個月愈合；1例潰瘍面縮小、干燥；1例伴糖尿病患者術后疼痛部分緩解但潰瘍未愈，5個月后出現足壞疽而行膝下截肢。6例足部壞疽患者除前述的2例外其余4例均由術前的濕性壞疽轉變為干性壞疽。

3 討論

股淺動脈腔內支架置入能避免球囊擴張后的血管彈性回縮、殘留狹窄以及遠端栓塞和夾層導致的血栓形成。早期應用于股淺動脈的是不銹鋼材料自膨式支架，該支架3年的再閉塞率可達70%[4]。鎳鈦合金支架具有低順應性、強支撐力、最低限度的縮短率等特點，較不銹鋼支架具有更好的通暢率及遠期效果。Sabeti等[5]在175例患者中分別使用鎳鈦合金和不銹鋼材料的支架，2年的通暢率分別為69%和34%。本組患者放置的28枚鎳鈦合金材料的自膨式支架均成功釋放，近、中期通暢率均較好。

目前TASC-A型及B型股淺動脈病變的腔內治療被普遍接受，TASC-C型及D型病變腔內治療應用仍有爭議，筆者認為應進行個體化選擇，手術耐受性好，遠端流出道較好的患者傾向外科手術；重癥下肢缺血患者，常同時伴有其他臟器的功能不全，可能難以耐受創傷大的手術，而其病變常累及多節段、多平面，故應首選腔內治療。腔內治療的優點主要是微創、可重復性，可以同時處理多節段病變，如腔內治療不能開通病變，可再進行外科手術。本組股淺動脈TASC-C型及D型病變占55.0%（11/20），經腔內治療、放置支架，術后近、中期的療效良好，但遠期療效還需繼續觀察。一些新技術如超聲消融、內膜下血管成形術、動脈硬化斑塊旋切術和準分子激光血管成形術，已用來開通長段閉塞性病變，筆者應用超聲消融血管成形術結合支架置入來提高長段閉塞病變的治療效果?？傊?，股淺動脈腔內支架置入治療下肢缺血安全、有效，尤其對重癥下肢缺血患者，可優先考慮。

[1] Selvin E,Erlinger TP.Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States:results from the National Health and Nutrition Examination Survey,1999-2000[J].Circulation,2004,110(6):738-743.

[2]Dormandy JA,Rutherford RB.Management of peripheral arterial disease (PAD).TASC Working Group.TransAtlantic Inter-Society Consensus(TASC)[J].J Vasc Surg,2000,31(1 pt 2):S1-S296.

[3] Norgren L,Hiatt W,Dormandy J,et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease(TASC II)[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2007,33(Suppl 1):S1-S75.

[4]Henry M,Rath PC,Klonaris C,et al.Peripheral vascular diseases:an update on endovascular therapy[J].Indian Heart J,2005,57(6):747-766.

[5] Sabeti S,Schillinger M,Amighi J,et al.Primary patency of femoropopliteal arteries treated with nitinol versus stainless steel self-expanding stents:propensity score adjusted analysis[J].Radiology,2004,232(2):516-521.