柴胡銀翹散治療外感疾病的臨床隨診體會

張秋池

銀翹散方出自溫病大家吳鞠通所著《溫病條辨》，其為治療風熱外感之主方。全方外解風邪之時不溫燥助熱，清熱同時且顧護陰津。被吳塘稱為“辛涼平劑”。為清熱解毒，辛涼解表之名方。小柴胡湯是和解少陽的主方，《傷寒論》原文第96條“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴身有微熱，或渴者，小柴胡湯主之。”其中最具代表性的兩個主癥，即必具癥“胸脅苦滿”和“往來寒熱”，同時，據(jù)原文第101條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！彼苑不颊咧灰霈F(xiàn)胸脅苦滿，或是往來寒熱，即可診斷為邪入少陽。往來寒熱之基本病機可理解為，在人體正氣相對充足之時，奮起抗邪，正邪交爭，因此出現(xiàn)發(fā)熱之癥狀，而在人體正氣相對較弱之時，無力抗邪，發(fā)熱癥狀即不顯。

下之病例，為學生跟隨張國駿老師見習時所見，該病例在現(xiàn)今臨床之外感發(fā)熱疾病中極具代表性。

患者，女，21歲，外感發(fā)熱1周，咽痛頭痛，鼻塞流涕，噴嚏時作，其問自服連花清瘟膠囊、清咽滴丸等成藥而癥狀不減反增，納可，大便不暢，舌淡紅，苔薄白微膩，脈浮略細。處以銀翹散合小柴胡湯加減：防風12g，炙甘草10g，柴胡15g，淡豆豉 10g，牛蒡子 10g，蘆根 20g，淡竹葉 10g，黃芩 10g，連翹 10g，金銀花 10g，苦杏仁 15g，黨參 10g，荊芥 6g，辛夷10g，半夏15g，3劑，水煎服患者雖已外感1周，但惡寒發(fā)熱仍時作，乃為表邪未解，然觀其咽痛且咽喉局部紅腫，可斷為風熱犯表，葉桂云：“溫邪上受首先犯肺逆?zhèn)餍陌！惫试摶颊呖梢娒黠@風熱襲肺之癥狀。針對以上之諸癥，方用銀翹散，以疏解在表之風熱。銀翹散以金銀花、連翹為君辛涼透邪、清熱解毒。加入芥穗、豆豉以增解表之力，逐在皮毛之邪氣。又用桔梗宣肺利咽，竹葉清熱，牛蒡子清利咽喉，生甘草清熱解毒同時調(diào)和諸藥。方中雖用豆豉、防風兩味辛溫之藥，但加以大隊辛涼清熱之品，乃是去性取用之意，去其溫性，而取其辛散之用矣。同時亦配伍性味辛涼之薄荷一味，加強其辛散溫邪之力，同時清肺利咽、清利頭目。吳塘在本方論中論述如下：“本方謹遵《內(nèi)經(jīng)》‘風淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以甘苦；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦?！畡朔街?，預護其虛，純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無開門，揖盜之弊，有輕以去實之能，用之得法，自然奏效?！庇纱丝梢姡朔侥伺湮閲乐?，藥用精準也。

在此值得細細推究的，乃是加入之小柴胡湯，方中柴胡、黃芩兩藥為君，柴胡苦平，疏肝開郁，和解退熱，升舉陽氣；黃芩苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒。兩藥一升清一降濁，相伍為用，清解半表半里之邪。半夏和生姜組成小半夏湯，散飲降逆止嘔，人參、甘草、大棗甘溫扶中。究其在此之用意有三，其一，小柴胡湯為治療少陽證之主方，患者已患病1周，可見邪氣侵人已久，必有向里傳經(jīng)之勢，用小柴胡湯可以截斷邪之去路，避免少陽證起；其二，患者出現(xiàn)大便不暢癥狀，不暢為陽明腑氣不通，如《傷寒論》原文230條所言：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濺然汗出而解。”服小柴胡湯后少陽經(jīng)氣運行疏布通暢，三焦氣機宣通，津液得以疏布，故排便順暢。其三，患者與病邪較量日久，正氣不足，小柴胡湯亦有扶助正氣以利逐在表之邪外出而解之意。