肝動門脈瘺封堵術治療惡性頑固性腹水1例

邵玉軍 金叢軍 張曉勇 宋偉

肝動門脈瘺封堵術治療惡性頑固性腹水1例

邵玉軍 金叢軍 張曉勇 宋偉

1 病例資料

患者男，69歲，因腹脹，乏力，納差3個月余于2009年7月29日入院。患者2009年4月出現腹脹，乏力，納差。行腹部B超及CT檢查示，肝內多發占位，肝硬化，大量腹腔積液，脾大。以原發性肝癌晚期收住院。既往有多年大量飲酒史，近十年來飲白酒500mL/d。無慢性肝炎病史，高血壓病史十余年，血壓一直在160/80mmHg左右，未正規服用降壓藥物。入院查體：T36.9℃，P82/min，R19/min，BP150/80mmHg，皮膚色素沉著，鞏膜黃染，肝掌，面部可見蜘蛛痣，腹部膨隆，肝肋下及劍突下可及，質韌，無壓痛，移動性濁音陽性，腹圍102cm。實驗室檢查：ALT28.1U／L，AST52U／L，GGT223.0U／L，TBiL94.6μmol/L，ALB38.2G/L，TBA120.8μmol/L，WBC7.2×109/L，RBC2.51×1012/L，HGB95g/L，PLT65×109/L；各型病毒性肝炎血清標志檢查均陰性。予保肝、利尿，提高膠體滲透壓，間斷腹腔穿刺抽放腹水12次(約2000mL/次)，腹脹癥狀無明顯緩解，腹圍無減小。分析病情：肝功尚可，白蛋白不低，腹水產生原因為肝硬化晚期失代償、門脈高壓，但腹水生成速度快異常。為進一步明確腹水產生原因，于2009年8月4日行DSA造影：①肝左葉外側段大片腫瘤血管及染色；肝右葉未見腫瘤染色。②門脈主干在動脈早期即顯示，用間接門脈造影門脈顯示不清。分析造成門脈高壓的原因中，動門脈瘺占了較大比重。更換7F血管鞘，5FRH管選入肝固有動脈，引導交換導絲進入肝右動脈，退出肝管，送入5F球囊導管至肝右動脈。經左股動脈穿刺引導cobra導管進入腸系膜上動脈，球囊加壓阻斷肝動脈血流，經腸系膜上動脈行間接門脈造影門脈全程通暢。自球囊導管送入3F微導管至肝右動脈，造影見多發動門脈瘺。彈簧圈4枚封堵肝右動脈。再次肝動脈造影動門脈瘺消失。經腸系膜上動脈行間接門脈造影示門脈全程通暢。術后保肝對癥支持治療，肝功能逐漸趨于恢復正常(圖1)增長，腹圍控制在84cm出院。

2 討論

肝癌肝硬化晚期，因肝硬化失代償，門脈高壓引起大量腹水患者常見，其中肝癌合并肝動脈—門脈瘺(APS)因其形成機制特殊往往造成頑固性腹水，同時腹水的控制也頗為棘手。

2.1 腹水形成原因 本例患者腹水形成的主要原因考慮為肝動門靜脈瘺(APS)的形成，筆者查閱相關文獻了解到APS的形成機制有以下幾種[1-3]:①腫瘤直接侵犯：即腫瘤組織直接侵犯破壞肝動脈，靜脈和門脈主干或分支，使肝動脈血流短路直接注門脈系統；②經血管途徑：門靜脈癌栓由肝動脈分支滋養，這種滋養血管的增粗和擴張也是動門脈瘺形成的始動因素；③肝動脈和門靜脈分支同步且彼此相鄰是肝動脈-門靜脈瘺的又一個常見原因；④由于腫瘤血管內皮生長因子的作用，造成肝動脈-門靜脈間形成新生血管網。肝癌晚期患者，大量腹水已成為各種介入治療的禁忌證，但其中部分患者可能極其適合通過介入治療改善癥狀，提高生活質量。臨床醫生，尤其是介入科醫生，應當認真分析病情，爭取患者及家屬理解的同時，勇于探索，力爭為此類患者提供幫助，不要輕易說無能為力。

圖1 補充圖注

2.2 診斷方法 多普勒彩超及增強CT可見動脈期門靜脈主干及分支提前強化，近段門脈支較遠段分支強化滯后，進腫瘤的門脈分支較其他分支強化早，偶可見癌周出現楔形強化等征象[4]，但往往會受到掃描時間、定位、圖像采集等諸多因素影響而漏診誤診。肝動脈造影對APS的診斷更為直觀準確，通過肝動脈造影可明確動脈強化時是否存在門脈的提前顯影，同時經腸系膜上動脈等門脈側支間接造影可進一步明確。

2.3 治療措施 本例患者為肝癌晚期，腹水主要因PSA所致。利用提高膠體滲透壓，使用大量利尿劑，甚至腹腔置管抽放腹水等姑息治療的方法都難以使腹水得到有效的控制。肝動門脈瘺的栓塞封堵治療將導管插入細小的動脈分支進行栓塞，在瘺的近斷栓塞使門靜脈血流量立即減少，門靜脈壓力可即刻減低，因而效果極佳，且治療安全、有效、死亡率低、創傷小、可重復栓塞，對肝癌晚期患者起到減輕痛苦、提高生活質量、延緩生命起到重要作用。

[1]Ngan H,Peh WC.Arteriovenous shunting in hepatocellular carcinoma:it s prevalence and clinical significance[J].Clin Radiol,1997,52(1):36-40.

[2]陳燕浩,李家平,譚國勝,等.肝癌合并動靜脈瘺的DSA表現和介入治療方法初探[J].實用放射學雜志,2009,25(2):33.

[3]Kim HJ,Kim AY,Kim TK,et al.Transient hepatic attenuation differences in focal hepatic lesions:dynamic CT features[J].Am J Roentenol,2004,184(1):83-90.

[4]丁匯清,張海軍,張名忠,等.肝癌伴肝動脈-門靜脈瘺的螺旋CT和數字減影血管造影類型及介入治療[J].北京大學學報(醫學版),2008,40(2):7.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.037

102413 中國核工業北京四0一醫院腫瘤科 (邵玉軍 金叢軍 張曉勇 宋偉)