動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率及相關(guān)因素

馮霞

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性的血管疾病，動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)可發(fā)展為慢性粥樣硬化性缺血性腎病，并最終導(dǎo)致腎功能減退，是引發(fā)終末期腎病的重要病因，也是少數(shù)可逆轉(zhuǎn)的疾病之一［1］。早期發(fā)現(xiàn)ARAS對(duì)于治療策略具有指導(dǎo)意義。本文回顧分析了454例行冠狀動(dòng)脈造影過程中順路行選擇性腎動(dòng)脈造影患者的臨床資料，以進(jìn)一步探討腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取接受冠狀動(dòng)脈造影及非選擇性腎動(dòng)脈造影的患者454例。排除器質(zhì)性心臟病伴隨血流動(dòng)力學(xué)異常者，所有入選者左心室功能正常(EF＞50%)，排除大動(dòng)脈炎及腎動(dòng)脈造影顯示肌纖維發(fā)育不良和類似串珠樣特征性改變的患者。所有入選者均考慮腎動(dòng)脈狹窄為動(dòng)脈粥樣硬化所致。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影 X線數(shù)字減影(DSA)常規(guī)Judkins法行選擇性左﹑右冠狀動(dòng)脈造影。以其內(nèi)徑狹窄程度≥50%為冠狀狹窄的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參照Gensini冠狀動(dòng)脈病變積分方法計(jì)算冠狀動(dòng)脈積分。

1.3 腎動(dòng)脈造影 于左心室造影后回撤Pigtail導(dǎo)管至第一腰椎部行非選擇性腎動(dòng)脈造影，以其內(nèi)徑狹窄程度≥50%作為腎動(dòng)脈狹窄的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。狹窄＜50%為腎血管病變，狹窄≥75%為重度狹窄。

1.4 Gensini積分的計(jì)算 目前評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度多采用冠狀動(dòng)脈積分(例如:Gensini積分)即選用8段主要血管段:左主干、前降支近端、前降支中段、第一對(duì)角支近端、同旋支近端、同施旋中段、右冠狀動(dòng)脈近端、右冠狀動(dòng)脈中段。若間隔支、第二對(duì)角支、純緣支及前降遠(yuǎn)段血管中有任一血管的直徑超過上述8支血管中的任一血管，即用該支血管取代直徑較小的血管，近段指左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈血管的近端，中段指上述三支主要血管的中間部分及主要對(duì)角支和鈍緣支的近端1～2 cm處，血管評(píng)分采用有經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管病專家對(duì)造影血管的狹窄程度進(jìn)行目測(cè)，所選血管按其最狹窄處評(píng)分，0分，狹窄25%;1分，狹窄25% ～49%;2分，狹窄50% ～74%;3分，狹窄75% ～99%;4分，狹窄100%(完全閉塞)，最后總分為8支血管段計(jì)分的總和;若一支血管多處狹窄，即以該血管最狹窄處計(jì)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic逐步回歸確定腎動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率 454例患者同時(shí)接受冠狀動(dòng)脈造影及腎動(dòng)脈造影，平均年齡(54±10)歲。經(jīng)造影證實(shí)冠心病者280例(61.67%)，腎動(dòng)脈狹窄患者 48例(10.57%)，其中重度狹窄15例(3.30%)。腎動(dòng)脈病變者12例(2.64%)。冠心病患者中合并腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率為15.71%(44/280)，非冠心病患者中合并腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率為2.30%(4/174)。腎動(dòng)脈狹窄發(fā)生率在冠心病者顯著高于非冠心病者(P＜0.01)。

2.2 動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素 多因素Logistic逐步回歸分析，以年齡、性別、冠狀動(dòng)脈狹窄積分、收縮壓、舒張壓、血脂、空腹血糖、術(shù)前血肌酐為自變量，以有無腎動(dòng)脈狹窄為因變量，進(jìn)行多變量Logistic逐步回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄積分、術(shù)前血肌酐為影響腎動(dòng)脈狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P ＜0.05)。見表1。

表1 多變量Logistic回歸分析

3 討論

腎動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈均屬于中等動(dòng)脈，二者常同時(shí)存在動(dòng)脈粥樣硬化，因此，冠狀動(dòng)脈造影后行腎動(dòng)脈造影可提高ARAS的檢出率。多數(shù)學(xué)者對(duì)高血壓、高脂血癥、高血糖、肥胖、吸煙等因素與ARAS的關(guān)系意見不一，這與各個(gè)研究的目標(biāo)人群不同有關(guān)［2］。本文資料顯示，術(shù)前血肌酐水平及冠狀動(dòng)脈狹窄積分是ARAS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，高血糖患者腎動(dòng)脈狹窄發(fā)生率雖較非高血糖患者明顯升高，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究表明約10%～20%腎動(dòng)脈狹窄患者在粥樣斑塊進(jìn)展過程中將發(fā)生腎功能不全［3］，腎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)僅使30%的患者腎功能改善，故腎動(dòng)脈狹窄在腎功能減退中的意義一直是研究的熱點(diǎn)［4］。研究證實(shí)ARAS患者腎功能減退的原因除了缺血性改變，還包括膽固醇栓塞、腎動(dòng)脈硬化和局灶階段性腎小球硬化［5］。ARAS可造成腎缺血和腎小球?yàn)V過率降低，但至少達(dá)到50%的整體腎質(zhì)量喪失，血肌酐水平才明顯變化，而在無明顯腎功能受損的患者中，ARAS造成腎小球毛細(xì)血管濾過壓降低而導(dǎo)致的血肌酐升高是輕微的，它可能是腎缺血的一個(gè)信號(hào)，提示在某些誘因作用下可能導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性惡化［6］。

ARAS對(duì)腎功能不全的進(jìn)程有明顯的影響，對(duì)于造影中發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄患者需結(jié)合臨床情況，從保護(hù)和預(yù)防腎功能惡化的角度出發(fā)，對(duì)ARAS患者治療首先應(yīng)積極控制傳統(tǒng)的致粥樣硬化危險(xiǎn)因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病和吸煙等，并篩選出需干預(yù)的人群行腎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)，以改善患者腎功能。

1 楊春燕，馮燕光，崔煒.頸動(dòng)脈粥樣硬化與腎動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性研究.河北醫(yī)藥，2009，31:682-683.

2 徐敏雯，韋凡平，袁高輝.冠脈造影患者中動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的臨床研究.浙江醫(yī)學(xué)，2008，30:444-446.

3 Zhang Q，Shen WF，Zhang RY，et al.The feasibility and clinical significance of elective renal angiography in patients under-going coronary angiography.JMol Diagn，2002，1:221-223.

4 Rundback JH，Sacks D，Kent KC，etal.Guidelines for the reporting of renal artery revascularization in clinical trials.Circulation，2002，106:1572-1585.

5 Suresh M，Labia P，Mamtora H，et al.Relationship of renal dysfunction to proximal arterial disease severity in atheroscle-rotic renovascular disease.Nephrol Dial Transplant，2000，15:631-636.

6 祖秀光，崔煒，武宇洲，等.冠狀動(dòng)脈病變與腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄.高血壓雜志，2006，14:458-460.