58例聲門上型喉癌頸淋巴結清掃術的探討

王艷丹

河南大學淮河醫院耳鼻喉科 開封 475000

喉癌患者有無頸淋巴結轉移對其預后有著重要的影響。聲門上區淋巴管豐富，聲門上喉癌的分化程度低，其本身的特點決定了較易發生頸淋巴結轉移，轉移率可高達58%［1］。臨床檢查頸部無淋巴結腫大的患者也有≤38%的機會有潛在性轉移癌。目前尚無法在手術治療前判斷其潛在轉移率，故對待聲門上型喉癌N0患者的處理，目前仍是一個有爭議的問題。因此，如何正確處理聲門上型喉癌潛在性淋巴結轉移成為影響聲門上型喉癌療效的重要因素。

選擇性頸淋巴結清掃術始于20世紀60年代，近年隨著臨床經驗的不斷積累，已逐漸取代大部分經典性頸清掃術，符合近代微創外科和功能保全的要求［2］，筆者對近年來我科運用選擇性頸淋巴結清掃術治療聲門上型喉癌的效果進行回顧性分析，探討其臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2005-09～2009-09于我科首診并手術治療的聲門上型喉癌共58例 （UICC 2002年TNM 標準分期分區）。研究對象的納入標準為聲門上型喉癌術前未行任何治療，電子喉鏡下取活檢行病理檢查診斷為鱗狀細胞癌和體格檢查頸部均未捫及腫大淋巴結的患者。排除標準為術前曾行放化療及術后復發的聲門上型喉癌N0患者。病人中位年齡53歲（39～80歲），男女比例 54：4，T1 5 例，T2 29例，T3 21例，T4 3例。復習臨床資料，術后隨訪4年或至病人死亡（6個月～4年）。

1.2 治療方法 手術采用大“U”型切口（自一側乳突尖沿斜方肌前緣至鎖骨上2cm達對側斜方肌前緣到對側乳突尖），全層切開皮膚皮下及頸闊肌皮瓣。選原發灶較重的一側，首先探查頸動脈三角區淋巴結，若發現有腫大、質硬的淋巴結則行全頸功能性清掃；反之則行局限性上頸清掃，同時探查對側頸動脈三角區淋巴結，術后病理檢查有頸淋巴結轉移，均于術后4～6周內行放射治療，放療劑量為50～55GY。

2 結果

本組58例病例為T1-4N0各期病人。原發灶共采用5種手術方法：聲門上水平部分喉切除術、垂直部分喉切除術、喉次全切除術及全喉切除術。所有患者手術中發現除5例T1期病人無頸部淋巴結轉移外其余均有轉移，頸部淋巴結陽性率達31%，隨著T分期的增加，頸淋巴結轉移陽性率也逐漸增高，且以T3、T4為甚，見表1。

表1 58例聲門上型喉癌N0病人頸淋巴結轉移率

3 討論

對于喉癌患者來說，頸部淋巴結轉移發生的時間與腫瘤的原發部位、腫瘤細胞的分化程度及患者對腫瘤的免疫力有著密切關系。一般來講，腫瘤的分化程度越差，患者的免疫力越低，則頸淋巴結轉移發生的越早。頸部淋巴結轉移的規律一般與喉咽、喉淋巴的流向相符。淋巴管稠密豐富的部位，頸淋巴結轉移率就高；反之則低。聲門上型喉癌是指原發于會厭平面至室帶平面的惡性腫瘤，其淋巴管豐富，聲門上型喉癌的分化程度低，因而頸淋巴結轉移癌發病率高，其轉移部位多見于同側頸深上組的頸總動脈分叉處置淋巴結，然后再沿頸內靜脈淋巴結鏈而上下發展。如病變位于會厭根部或已超過喉腔中線則可出現對側或雙側頸淋巴結轉移［1］。

頸淋巴結清掃術（neck dissection）是治療頭頸部腫瘤頸淋巴結轉移的主要手段，能提高頭頸部腫瘤患者的生存率和臨床治愈率。文獻報道，聲門上型喉癌患者，當頸部臨床檢查捫不到腫大的可疑淋巴結時，約有三分之一強的患者仍有潛在頸部淋巴結轉移的可能性。最新的文獻報道［3］：在聲門上型喉癌378側頸清掃的標本研究中，對隱性淋巴結轉移患者，患側頸部淋巴結病理證實轉移者 （patho2logically lymph node positive，PN+）轉移率為33/75（44%）。屠規益教授對162例聲門上型喉癌N0患者行頸部上頸淋巴結清掃術。術中冰凍病理檢查發現淋巴結陽性13例，轉移率8%［4］。我科對58例聲門上型喉癌N0患者行雙頸探查，術后病理檢查發現18例有淋巴結轉移，轉移率高達31%。若無選擇性的行全頸清掃必將使大約70%的患者承受不必要的手術，給病人造成無謂的犧牲。本組臨床資料采用選擇性頸清掃術，首先探查頸Ⅱ、Ⅲ區有無腫大淋巴結，對T1-2無淋巴結腫大的病變，則僅行原發灶切除和上頸清掃術。如發現可疑的淋巴結和T3-4的病人常規性雙側選擇性頸清掃術。術后病理檢查頸淋巴結陽性者，行常規術后放療，放療劑量 50～55GY，取得較好治療效果。屠規益教授［5］對142例喉癌聲門上型T1-4N0M0患者行上頸淋巴結清掃術，術后觀察5年，生存率80.8%，頸部出現轉移15例（10例同側，5例對側），頸部轉移率10.6%。說明選擇性頸清掃術在聲門上型喉癌潛在性淋巴結轉移治療上是十分有效的。

在目前術前尚無法對頸淋巴結有無轉移作出精確判斷的時候，手術探查聲門上喉癌容易轉移的一級淋巴結具有一定的可行性和臨床運用價值，避免了根治性頸清掃術給患者帶來的頸部畸形及功能障礙，在保證治療效果的同時有效的提高了生存質量，且手術切口隱蔽、術野暴露清楚、創傷較小、術中出血較少。對術后病理檢查發現頸淋巴結轉移者常規行術后放療，有效的提高了患者生存率。選擇性頸清掃術可成為聲門上型喉癌潛在性淋巴結轉移治療的有效手段。

［1］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2008：490-493.

［2］ ByersRM，Roberts DB.The selective neckdisscetion forupper aerodigestive tractcarcinoma：Indicationsand results.In book：AdvancesinHeadandNeckOncology［M］.RobbinsKT，SingularPublishingGroups，ed.London：SanDiego Inc，1998：37-45.

［3］ Oztürkcan S，KatilmisH，Ozdemir I，etal.Occultcontralateralnodalmetastases in supraglottic laryngeal cancer crossing themidline ［J］.Eur Arch Oto2Rhino2Laryngol，2009，266：117-120.

［4］屠規益，徐震綱，唐平章.頭頸部鱗狀上皮細胞癌頸部N-0的處理——聲門上型喉癌［J］.耳鼻咽喉-頭頸外科，1997，4（1）：4-8.

［5］屠規益，唐平章.N0淋巴結的前哨淋巴結檢測與選擇性全頸清掃術［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36（1）：74-76.

（收稿 2010-03-02）