膀胱憩室癌的診斷及治療(附15例報告)

馬春磊,徐 勇,劉冉錄,張志宏,謝曉強

(天津醫科大學第二醫院,天津 300211)

膀胱憩室癌臨床較少見,但其惡性程度較高。1995年 2月 ～2010年 3月,我們共收治 15例,占同期收治膀胱惡性腫瘤的0.53%(15/2 856)。現報告如下并結合文獻探討其診治方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例中,男13例,女2例;年齡 50～85歲,平均 71歲。以肉眼血尿就診者 13例,其中間歇性無痛性全程血尿 8例,間歇性全程血尿伴尿頻、尿急、尿痛 3例,肉眼血尿伴排尿困難 2例;反復尿路感染1例,無肉眼血尿史;在外院行經尿道膀胱憩室腫瘤電切后膀胱鏡復查發現膀胱憩室腫瘤1例。

1.2 檢查方法 常規查體無陽性發現。B超檢查15例,均發現膀胱憩室,其中 11例發現憩室內實性占位,1例為盆腔實性腫物并與左側膀胱壁關系密切。合并前列腺增生 7例、結石 2例。行泌尿系造影檢查 12例,憩室腔內有較明顯的充盈缺損 6例,有憩室影,但憩室腔內未見明顯充盈缺損 6例,可見憩室內結石影 2例。CT檢查13例,均發現膀胱憩室和憩室內的軟組織塊影,CT值為30～45 HU,增強掃描后CT值為60～75HU,腫瘤有不同程度的增強。其中 1例憩室位于膀胱左側壁,與直腸及乙狀結腸關系密切。尿脫落細胞檢查 14例,10例可見瘤細胞。膀胱鏡檢查 15例,均發現膀胱憩室,位于膀胱右側壁 5例,其中 1例靠近右輸尿管開口,位于左側壁 4例、后壁 5例、膀胱三角區 1例。憩室口徑0.5～4.5 cm,平均2.4 cm。7例膀胱鏡能進入憩室腔內,其中 2例見憩室腔內乳頭樣腫物,分別為 1.5 cm×2.0 cm×1.5 cm和1.0 cm×2.0 cm×1.5 cm,有蒂;2例憩室內腫物呈菜花狀,分別為2.0 cm× 2.5 cm×2.0 cm和1.5 cm×2.0 cm×2.5 cm,覆于憩室壁表面,無蒂;1例憩室內有 2處菜花樣腫物,分別為4.0 cm×2.0 cm×2.0 cm和1.5 cm×2.0 cm×1.0 cm,彼此不相連,均附著于憩室壁,無蒂;1例系多發腫瘤;1例可見憩室內數粒結石,大小不一。此 7例中 5例膀胱鏡下活檢成功。另外 8例中3例因憩室口狹小、5例因憩室口位置等無法活檢,且也未能觀察到憩室內腫瘤,術中行腫瘤組織快速冰凍檢查確診,術中見膀胱憩室壁均較薄,肌層發育不良。

1.3 治療方法 15例均行手術治療。行經尿道膀胱憩室癌電切術 4例,膀胱部分切除術 5例(其中 1例同時行左輸尿管移植術),根治性膀胱全切術 +回腸原位新膀胱再造術 3例,根治性膀胱全切術 +雙側輸尿管皮膚造口術 2例,1例術中見腫瘤已浸潤直腸和乙狀結腸,無法手術切除,行恥骨上膀胱造瘺術。行經尿道膀胱憩室腫瘤電切術和膀胱部分切除術的患者術后均給予膀胱內灌注化療(吡柔比星30mg或羥喜樹堿20 mg溶于50m l蒸餾水中,經導尿管排空膀胱后注入,保留1 h,其間每15min變換體位 1次),1次/周、共 6次,以后 1次/月、共 12次;腺癌者術后輔以全身化療;混合癌者術后輔以放療和全身化療,吉西他濱1 200mg/m2,第1、8天靜滴,順鉑25 mg/m2,第1～3天靜滴,21 d為 1個療程,連續 4～6個療程。15例術后每 3個月復查 1次,1 a后每6個月復查 1次。均行泌尿系B超檢查,有異常發現者行膀胱鏡檢查,不能行膀胱鏡檢查者行盆腔CT檢查。經尿道膀胱憩室腫瘤電切術的患者術后每 3個月行膀胱鏡檢查 1次。

2 結果

15例術后均獲隨訪,隨訪時間為 6～72個月,平均 30.1個月。其手術方法和預后見表1。

表1 本組 15例手術方式、病理檢查結果及預后

3 討論

臨床上最常見的膀胱憩室癌為移行細胞癌(約78%),其次為鱗癌(約17%)、混合癌(2%)和腺癌(2%)[1]。本組中移行細胞癌 9例、鱗癌 3例、腺癌2例、混合癌 1例。由于膀胱憩室肌層薄弱或者肌層發育不全,腫瘤極易從上皮組織侵犯到膀胱周圍組織,或發生遠處轉移,故膀胱憩室癌惡性程度較高,預后差。

3.1 膀胱憩室癌的診斷 肉眼血尿是膀胱憩室癌的重要臨床表現[2]。由于繼發性膀胱憩室的形成與下尿路梗阻有關,故該病還常伴有排尿困難及泌尿系感染的癥狀。因此,對合并血尿的膀胱憩室應考慮到本病存在可能。本組中有 13例發病時有肉眼血尿。

B超是膀胱憩室腫瘤的初步篩查手段,可探及膀胱壁向腔外的囊性突出及實質性腫物,可發現直徑＞1 cm的腫瘤,了解腫瘤大小、部位、侵犯膀胱壁的深度。膀胱造影可發現膀胱憩室及憩室內腫瘤,表現為憩室腔內充盈缺損。本組均行 B超檢查,均發現膀胱憩室,其中發現有占位性病變11例,行泌尿系造影檢查 12例,發現膀胱憩室和憩室內充盈缺損 6例,未能診斷 6例。因憩室位置欠佳或憩室口較小;腫瘤生長充滿憩室;造影時間不夠,造影劑尚未完全充盈膀胱等,均可影響其診斷的準確性。CT對膀胱憩室及腫瘤具有較高的準確性,表現為憩室內實性軟組織腫物,增強 CT可見腫瘤不規則強化,憩室壁或憩室頸部厚,肌層發育不良或缺損[3]。主要用于腫瘤的診斷與分期。本組 CT檢查13例,診斷率為100%。

膀胱鏡檢查是診斷膀胱憩室癌該病的最直接和最常用的方法[4],可直接觀察憩室口徑大小及憩室內腫瘤位置、形態、大小等,還可活檢,明確腫瘤細胞類型,初步判定腫瘤分級及惡性程度,為制定手術方案提供依據。但憩室口較小,憩室癌小且附有結石或有較多血塊時膀胱鏡插入及活檢困難。對不能在膀胱鏡下活檢者應盡量選擇術中冰凍切片確診。本組均行膀胱鏡檢查,膀胱鏡活檢確診 5例,余術中冰凍切片確診。

3.2 膀胱憩室癌的治療方法 膀胱憩室癌的治療方法有手術切除如經尿道憩室內腫瘤電切術、圍繞憩室膀胱部分切除及膀胱全切[5]和局部及全身化療及放療。筆者認為,對Ta期、T1期 G1級、T1期G2級的移行細胞癌患者,只要膀胱憩室直徑足夠大,頸寬,操作小心,可行經尿道膀胱憩室癌切除術聯合術后膀胱內灌注化療。對 T1期 G3級、T2期的移行細胞癌患者可行圍繞憩室膀胱部分切除術,安全切緣至少2 cm,憩室和圍繞憩室口的部分正常膀胱壁應一并切除,必要時術中活檢證明切緣安全[6]。對 T3期腫瘤及所有非移行細胞癌的膀胱憩室癌,因預后不佳,應盡可能行膀胱全切加盆腔淋巴結清掃術。對憩室與周圍組織粘連緊密而難以切除膀胱者,僅行膀胱造瘺術,姑息治療。根據腫瘤臨床分期和病理類型術后輔以膀胱灌注化療、全身化療及放療。

總之,膀胱憩室癌是一種罕見的惡性腫瘤,公認的預后因素為病理類型和臨床分期,早期診治是改善預后的關鍵。熟悉本病的臨床病理學特點,對 Ta期、T1期G1級、T1期G2級的移行細胞癌,行電切術并術后膀胱灌注化療可使大部分患者達到長期無瘤生存。T3期的移行細胞癌患者以及所有非移行細胞癌患者應行根治性膀胱切除術,必要時輔以放化療以提高患者生存期,改善其生活質量。

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