重型系統性紅斑狼瘡中期妊娠引產的臨床分析

李麗華 ，張 睿 ，劉 倩 ，黃 瑾 ，林寶華

（1.廣東省化州市婦幼保健院婦產科，廣東化州 525100；2.廣州中山大學孫逸仙紀念醫院婦產科，廣東廣州 510120）

系統性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythematosus，SLE）是一種具有多種自身抗體，累及多臟器的自身免疫性疾病，好發于育齡婦女。SLE使妊娠并發癥及胎兒丟失風險增加，而妊娠和分娩也可能使SLE病情惡化。本文回顧性分析2000年1月～2009年12月10例中期妊娠合并重癥SLE引產患者的臨床資料，旨在探討重型SLE患者中期妊娠引產的指征和處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共10例，其中，9例為初產婦，1例為經產婦；年齡 23～32 歲，平均（27.47±3.21）歲；孕周 14+5～24+2周；病程最長6年，最短為妊娠期首次診斷，平均（3.58±1.64）年。

1.2 診斷標準

SLE診斷標準按美國風濕病協會1997年修訂的診斷標準。輕型SLE：SLE診斷明確或高度懷疑，病情穩定，呈非致命性，所累及的靶器官（血液系統、消化系統、中樞神經系統及心、腎、肺、皮膚、關節等）功能正常或穩定，無明顯SLE藥物治療的毒副作用。重型SLE：有重要臟器累及并影響其功能的情況[1]。

1.3 方法

本組病例完善相關檢查后，均經風濕免疫科或皮膚科明確診斷為SLE活動并重要臟器功能受損。給予大劑量糖皮質激素治療，潑尼松 1 mg/（kg·d）口服，或者給予相應劑量的甲潑尼龍口服或緩慢靜脈滴注。根據病情加用免疫抑制劑如環磷酰胺、硫唑嘌呤以及免疫球蛋白等治療。同時給予抗生素防治感染，并對功能受損臟器進行針對性治療。病情控制后或嚴重病例免疫治療的同時終止妊娠。有肝腎功能損害者行水囊引產，其余行依沙吖啶羊膜腔內注射引產。分娩當天至產后2 d給予40～80 mg甲潑尼龍或氫化可的松100～200 mg靜脈滴注，終止妊娠后第2天轉風濕免疫科或皮膚科繼續治療至SLE 病情控制。

2 結果

2.1 SLE病情

本組病例中4例孕前確診SLE，其中2例治療后癥狀緩解不足1年妊娠，孕期內病情活動；1例癥狀緩解2年后自行停藥，妊娠后病情活動；1例病情緩解2年維持治療中妊娠，孕16周發現病情活動。其余6例均為妊娠后首次出現SLE癥狀及臟器受損，行SLE相關實驗室檢查后確診為SLE活動期，首發癥狀為高熱1例，皮疹3例，蛋白尿3例，進行性貧血并血小板減少1例。10例患者中并發腎功能損害7例，肝功能損害1例，血液系統受損（進行性貧血、血小板減少）1例，呼吸系統受損1例，嚴重高血壓1例。

2.2 終止妊娠方式

10例均終止妊娠，其中，水囊引產6例，雷佛奴爾羊膜腔注射引產4例。

2.3 結局

10例均在施行引產術后48 h內分娩，無一例發生繼發感染、產后出血和多器官功能衰竭。患者分娩24 h后轉風濕免疫科或皮膚科治療，SLE病情控制后出院。

3 討論

SLE發病機制尚不清楚，其基本病理變化是結締組織的黏液樣水腫、纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎。病變可累及全身多個臟器，特別是皮膚、腎臟、心血管、關節及血液系統等。妊娠期母體不斷受到來自胎兒和胎盤的抗原刺激，胎盤分泌的激素也會影響機體的免疫反應，這些免疫反應的改變可能誘發SLE活動，并進一步導致或加重各臟器的損害[2]。

有研究認為，在狼瘡穩定期妊娠者SLE活動的比例明顯低于活躍期，但靜止期SLE患者懷孕后SLE活動率仍可達35%左右[3]。目前國內外多數學者建議狼瘡患者妊娠的時機是：①發病2年內不宜懷孕；②維持激素劑量較小（潑尼松＜15 mg/d），未用免疫抑制劑或至少已停用半年以上；③臨床無心臟、肺、中樞神經系統等重要器官的損害，病情長期穩定（1～2年或2年以上）者；④伴有狼瘡性腎炎者腎功能穩定（肌酐≤140 μmol/L，腎小球率過濾＞50 ml/min），血壓正常，24 h尿蛋白≤3 g；⑤原來有抗磷脂抗體陽性者，最好等抗體陰轉3個月以上再妊娠，抗dsDNA抗體陰性，C3、C4在正常范圍內或增高[4]。疾病活動期妊娠，受孕前多年疾病反復復發，受孕前6個月內病情活動者，或停用治療藥物等因素都可能是SLE復發或加重的危險因素。本組2例患者緩解期不足1年，雖然知道妊娠具有很大危險仍懷僥幸心理不愿在早期終止妊娠，1例患者更因為擔心用藥后影響胎兒的正常發育而自行停藥，終因紅斑狼瘡活動導致臟器損害而于中期妊娠引產。

SLE病情惡化一般多為妊娠14周后[2]。SLE患者孕期內應繼續使用潑尼松，定期產前檢查，進行血常規和尿常規、心電圖、肝腎功能、免疫學指標（抗核抗體、抗磷脂抗體、抗ds DNA、ENA多肽譜、免疫球蛋白、補體、血沉等）的監測，了解SLE病情變化。妊娠前3個月SLE病情明顯活動應終止妊娠。如果因SLE病情活動增加潑尼松劑量至＞15 mg/d，并有進行性心、肺、腎功能損害時，不論孕周大小，應及時終止妊娠。本組SLE患者在中期妊娠終止妊娠的指征分別為進行性腎功能不全、肝功能損害、血液系統受損、呼吸系統受損、高血壓。7例患者病情控制相對穩定后行引產，另外3例積極治療后病情未見明顯好轉，引產后轉入風濕免疫科或皮膚科繼續治療后病情得到控制。

妊娠期初診SLE的患者未經治療，病情多進展快、兇險，在SLE病變基礎上更加重并發臟器損傷，嚴重危害母嬰生命，而且孕周越小，損傷臟器越多，預后越差[3]。因此，對妊娠期出現非感染性發熱、新鮮的皮疹、關節腫痛、血尿、蛋白尿、高血壓、胸膜炎、溶血性貧血、白細胞減少、血小板減少等表現而原因不明時，應及時行SLE相關檢查以便早診斷、早治療。

傳統的中期妊娠引產方法主要是水囊引產和依沙吖啶羊膜腔內注射引產，近年也有報道應用米非司酮加米索前列醇。依沙吖啶是強力殺菌劑，米非司酮是孕激素受體拮抗劑，兩者均能使蛻膜細胞分解壞死，通過內源性前列腺素的產生，誘發宮縮，發動分娩。米索前列醇是前列腺素E1衍生物，可促進宮頸結締組織釋放多種蛋白酶，軟化宮頸，同時引起子宮的收縮而發動分娩。這些藥物均禁用于心、肝、腎疾病患者。水囊引產依靠物理刺激使內源性前列腺素合成、釋放增加，促進宮頸成熟和頸管擴張，無藥物中毒及過敏反應，即使有肝腎功能損害而需終止妊娠者也可。因此，對合并肝腎功能損害的重癥SLE應首選水囊引產術。

對中期妊娠合并重癥SLE引產患者除了控制SLE病情外，應針對癥狀及各臟器受損情況進行保護臟器功能及全身支持治療，密切監測生命體征、尿量、血清電解質，肝腎功能，及時了解病情變化。

本組患者因SLE病情重，需用大劑量的腎上腺糖皮質激素控制病情，引產后由胎盤產生的類固醇驟減，也需要使用大劑量糖皮質激素沖擊治療防止SLE病情的反跳或惡化。大劑量糖皮質激素可能導致機會感染、血壓升高、血糖升高、電解質紊亂、消化性潰瘍等，在用藥期間應定期測血壓、血糖、血象，及早發現藥源性疾病。

感染是SLE患者病情加重和死亡的最主要原因，一旦感染，可使得狼瘡活動難以控制[5]。SLE患者應用大劑量糖皮質激素，尤其是水囊引產患者經陰道操作，水囊需放置24 h，易并發感染。因此引產前后應注意防治感染：引產前查陰道分泌物，有陰道炎應積極治療；引產操作嚴格無菌；引產后每天消毒外陰2次，必要時預防性應用抗生素。

SLE患者常有血小板數量減少、功能缺陷，血小板抗體、狼瘡抗凝物的存在以及免疫復合物引起的廣泛血管炎等，患者常有血栓形成和出血傾向，應密切觀察陰道流血情況，備好止血藥物及做好輸血準備。

[1]余海燕,劉興會.妊娠合并系統性紅斑狼瘡[J].實用婦產科雜志,2008,24(7):385-387.

[2]申震,趙衛東,吳大保,等.SLE患者妊娠期并發多臟器功能障礙綜合征7例臨床分析[J].蚌埠醫學院學報,2006,31(1):44-46.

[3]陶冶,付平.狼瘡性腎炎合并妊娠相關問題的探討及處理[J].中國實用內科雜志,2009,29(6):504-506.

[4]浦莜雯,狄文.妊娠與系統性紅斑狼瘡[J].中國婦幼保健研究,2007,18(2):134-136.

[5]何偉,鄧丹琪.影響系統性紅斑狼瘡生存率的相關因素[J].臨床內科雜志,2008,25(12):807-809.