施行塞丁格穿刺技術時謹防導絲脫入血管

喬愛珍，鐘 慧，陳玉靜

（解放軍空軍總醫院PICC治療小組，北京 100142）

塞丁格穿刺技術是經皮穿刺插入導管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫師發明。它的關鍵技術流程是首先用小號針頭或套管針進行靜脈穿刺，然后通過套管或小號針頭送入導絲，再拔出穿刺針或套管，擴皮后沿導絲送入擴張器/插管器組件，最后拔出導絲及擴張器，通過插管器置入導管[1]。2008年10月29日筆者開始使用改良塞丁格技術（簡稱MST，也稱微插管鞘技術），并且在血管超聲的引導下進行了PICC置管，對觸摸不到和看不見的血管進行穿刺置管，至今已完成300余例，取得了較好的效果，但是在帶教新手操作過程中險些發生1例導絲脫入血管現象，為了引起同行的警覺，現報道如下：

1 一般資料

患者，男，74歲，腸梗阻，2009年9月24日在超聲引導下置入PICC導管，用塞丁格穿刺技術進行穿刺時，穿刺非常成功，一針見血，非常順利地送入導絲，沿導絲送入擴張器/插管器組件后，外面看不見導絲的蹤影，操作者是一位新手，還全然不知，老師立即在腋窩處扎止血帶，從腋窩處往穿刺點方向擠壓，拔出擴張器，從插管器組件管口中看見導絲頭，立即取出，避免了一場惡性事件的發生。

2 討論

本例的教訓非常深刻，針對此事筆者進行了討論，制訂了防范措施，供同行借鑒：

操作人員PICC置管過程中應保持注意力高度集中，對塞丁格穿刺技術必須十分熟練，并且要有風險意識。導絲不能送入體內過長，沿導絲送入擴張器/插管器組件時，手持導絲直至導絲從擴張器/插管器組件中露出，往體內送擴張器/插管器組件要時刻觀察它后面有無外露導絲，確保遠端外露導絲可見。必要時手持外露導絲，只要手持著導絲，導絲誤入血管是完全可以預防的并發癥[2]。導絲比血管直徑小、靜脈血有向心流動性，置管過程中刺激血管，血管容易出現應激性收縮。所以導絲不易送入過長，以免血管收縮拖拽導絲脫入血管內[3]。

操作人員為新手時，應由經驗豐富的老師對各步驟進行嚴格的監管，技術不成熟、工作不仔細、操作粗枝大葉者應及時叫停。

在置管過程中如果送入導絲遇到阻力時，導絲要和穿刺針一同拔出，切忌用力猛拔導絲，防止針頭斜面把導絲切割斷，使導絲斷入體內。每次拔出導絲要檢查導絲是否完整及有無損壞。擴皮時刀片切割的方向要和導絲平行，切忌垂直用力切割，防止把導絲切割斷裂，使導絲斷入體內。在拔除擴張器及導絲時，先用小拇指和無名指夾住導絲，然后連同擴張器一起將導絲拔出體外。

置管后二人查對清點器械，尤其是查對導絲是否移出體外，防止導絲誤入血管還未察覺，給患者造成傷害。我們建立了PICC置管過程中的質量控制表格，包括PICC置管中關鍵的質量控制要素有：洗手、帽子、口罩、無菌隔離衣、無菌手套、無菌大單遮蓋患者全身、患者戴口罩及導絲有無遺失等主要環節。每次置管后都要在這些項目下用文字填寫是否做到，對有或無進行打鉤，并且形成了一個制度。填寫的過程是一個自身教育的過程，也是一個無菌觀念強化的過程，也是對控制導絲脫入血管風險意識的強化過程。每次置管后的文字登記對操作者行為起到了一個規范的作用，對導絲脫入血管的風險控制非常有利。

導絲一旦脫入血管，應立即在肢體近心端扎緊止血帶，阻斷靜脈血回流，防止導絲隨血液循環進入近心端深層血管及心臟；限制活動；立即拍攝X線片定位導絲，導絲在體表血管可請求外科協助手術取出，導絲在近心端深層血管可請求導管室醫生協助取出[4]，并立即上報醫院管理部門。

[1]Seldinger SI.Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography[J].Acta Radiol,1952,39(2):368-376.

[2]Schummer WC,Schummer E,Gaser R,et al.Loss of the guide wire:mishap or blunder[J].British Journal of Anaesthesia,2002,88(1):144-146.

[3]Schwartz AJ,Horrow JC,Jobes DR.Guidewires——a caution[J].Crit Care Med,1981,(9):347-348.

[4]Kessel D,Robertson I.Interventional radiology——a survival gruide[M].Londer:Churchill-Livingstone,2000:225-229.