網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務(wù)

李偉明，王曬君，張亞金，曾玉和

(1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，廣東惠州 516001；2.惠州移動(dòng)廣東公司惠州分公司，廣東惠州 516001)

隨著計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)通信等技術(shù)在醫(yī)院廣泛深入應(yīng)用，一些中大醫(yī)院在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）應(yīng)用到臨床、醫(yī)技、藥劑等科室與患者醫(yī)療相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)后，醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PCAS）、檢驗(yàn)系統(tǒng)（LIS）相繼應(yīng)用，并對(duì)HIS的功能進(jìn)行擴(kuò)充升級(jí)及與PCAS、LIS等進(jìn)行集成互聯(lián)，開(kāi)發(fā)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下集文字、符號(hào)、圖形、聲像等于一體的電子病歷檔案系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱(chēng)電子病案EMR）。雖然目前處于電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案并存雙軌制應(yīng)用階段，但對(duì)病歷檔案的管理和服務(wù)產(chǎn)生了深刻的影響。本文就網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，對(duì)病歷檔案信息的管理與服務(wù)進(jìn)行探討。

1 傳統(tǒng)的病歷檔案管理與服務(wù)

1.1 管理方面

傳統(tǒng)的病歷檔案是以紙質(zhì)為載體書(shū)寫(xiě)和儲(chǔ)存，數(shù)量多、體質(zhì)大從檔案資料的收集整理、編碼索引、歸檔入庫(kù)等需要耗費(fèi)很多的人力、時(shí)間，工作效率低，常因患者出院后一些檢查檢驗(yàn)報(bào)告不全，而不能按時(shí)歸檔。紙質(zhì)病歷檔案不僅怕水、怕火、怕蟲(chóng)、怕霉，而且怕散、怕亂、怕?lián)p、怕丟，儲(chǔ)存保管工作要求很高，醫(yī)院的病歷檔案一般都沒(méi)有恒溫防潮設(shè)備，儲(chǔ)存保管工作難度大、安全性差。

1.2 服務(wù)方面

傳統(tǒng)的病歷檔案信息的服務(wù)，一般僅是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案室向需求者提供資料檢索統(tǒng)計(jì)、借閱紙質(zhì)病歷檔案資料、復(fù)印或摘抄規(guī)定允許的病歷內(nèi)容，這種方式下病歷檔案信息資源利用的時(shí)間和地域空間受到很大的限制，病歷檔案信息利用社會(huì)成本高、利用效能低。

2 病歷檔案信息服務(wù)對(duì)象

病歷檔案信息服務(wù)對(duì)象，按服務(wù)范圍可分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)和對(duì)外社會(huì)服務(wù)。

2.1 對(duì)內(nèi)服務(wù)

主要是為醫(yī)療管理、教學(xué)科研活動(dòng)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制、開(kāi)展臨床合理用藥研討、藥品和醫(yī)療服務(wù)物價(jià)檢查等提供服務(wù)。近年，隨著醫(yī)院醫(yī)療改革的深入，醫(yī)療法規(guī)的健全，醫(yī)院管理走向規(guī)范化，教學(xué)科研能力的提升，加強(qiáng)質(zhì)量管理防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高，醫(yī)院內(nèi)部對(duì)病歷檔案信息的各種需求日趨增多。

2.2 對(duì)外服務(wù)

一般是為社會(huì)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)理賠給付、司法機(jī)構(gòu)的刑事民事案件取證、醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)、患者異地診療、居民辦理與健康和疾病有關(guān)的事項(xiàng)等提供服務(wù)。近年，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療改革的深入，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)向城鎮(zhèn)和農(nóng)村廣大居民覆蓋及對(duì)大病、特種病保險(xiǎn)病種范圍擴(kuò)大，人們經(jīng)濟(jì)生活水平提高對(duì)預(yù)防保健需要增多，公民法律和維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，社會(huì)群體及個(gè)人對(duì)病歷檔案信息的需求越廣越深。

3 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案管理與服務(wù)特點(diǎn)

由于我國(guó)至今還沒(méi)有確定電子病歷檔案法律效力的有關(guān)法律，電子病歷檔案在民事、刑事活動(dòng)中不具有法律效力。《電子文件歸檔與管理規(guī)范》規(guī)定“凡在網(wǎng)絡(luò)中予以邏輯歸檔的電子文件，均應(yīng)定期完成物理歸檔。把帶有歸檔標(biāo)識(shí)的電子文件集中，拷貝至耐久性好的載體上，一式三套，一套封存保管，一套供查閱使用，一套異地保存”。目前，應(yīng)用電子病歷檔案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都是采取紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制管理方法應(yīng)用。因此，對(duì)現(xiàn)階段的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的病歷檔案管理工作要求更高，既要將電子病歷檔案打印成紙質(zhì)病歷檔案，按紙質(zhì)病歷檔案管理規(guī)范進(jìn)行整理索引、歸檔入庫(kù)、儲(chǔ)存保管工作，又要按《電子文件歸檔與管理規(guī)范》規(guī)定，對(duì)基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的電子病歷檔案進(jìn)行邏輯和物理歸檔并拷貝至耐久性好的載體上保管。

與傳統(tǒng)的病歷檔案信息服務(wù)方式相比，因電子病歷檔案應(yīng)用的是計(jì)算機(jī)信息和網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)，病歷檔案資料儲(chǔ)存在網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器，具有信息共享性強(qiáng)、傳輸速度快、易于檢索統(tǒng)計(jì)、且不受時(shí)間和地域空間限制的特點(diǎn)。各種病歷檔案信息需求者，如醫(yī)院內(nèi)夸科室會(huì)診和異地遠(yuǎn)程會(huì)診、社會(huì)保險(xiǎn)和司法機(jī)構(gòu)及患者查閱病案（按規(guī)定允許的內(nèi)容）、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行科研和撰寫(xiě)論文借閱病案等，只要在網(wǎng)上進(jìn)行申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)審核授予權(quán)限都可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)（局域網(wǎng)或互聯(lián)網(wǎng)）快速獲取所需的病歷檔案信息，為需求者提供方便靈活、高效質(zhì)優(yōu)的服務(wù)，提高病歷檔案信息的利用價(jià)值和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，是當(dāng)今和將來(lái)的發(fā)展方向。

4 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務(wù)措施

4.1 病歷檔案技術(shù)創(chuàng)新

網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務(wù)，其前提必須是病歷檔案信息電子化、傳輸網(wǎng)絡(luò)化，即需要建立基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)。我院與廣州麥德醫(yī)像有限公司合作，研究開(kāi)發(fā)實(shí)施基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)。系統(tǒng)對(duì)電子病歷檔案各子系統(tǒng)（HIS、PCAS、LIS、病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)等）進(jìn)行整合，建立數(shù)據(jù)庫(kù)接口與對(duì)接互聯(lián)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享，系統(tǒng)在技術(shù)上采用BS結(jié)構(gòu)，采用三層架構(gòu)設(shè)計(jì)，并采用大型數(shù)據(jù)庫(kù)Oracle 9i，客戶(hù)端無(wú)需安裝，只需在IE瀏覽器中輸入相應(yīng)的網(wǎng)址經(jīng)過(guò)受權(quán)許可就可以訪(fǎng)問(wèn)電子病歷檔案系統(tǒng)，進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)、查閱、打印、檢索、統(tǒng)計(jì)受權(quán)許可范圍內(nèi)病歷檔案資料。

4.2 建立網(wǎng)絡(luò)管理與服務(wù)制度

網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的電子病歷檔案及信息服務(wù)，對(duì)病歷檔案管理與服務(wù)，既是技術(shù)上的變革，又是管理上的挑戰(zhàn)。為推廣網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下電子病歷檔案的應(yīng)用和病歷檔案信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化，必須建立與之相適應(yīng)的制度，使管理、服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。我國(guó)至今還沒(méi)有確定電子病歷檔案法律效力的有關(guān)法律，在目前醫(yī)院采取紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制應(yīng)用的情況下，必須建立電子病歷書(shū)寫(xiě)、電子病歷檔案歸檔保管和利用制度，保證病歷檔案與電子病歷檔案內(nèi)容的一致性，確保電子病歷檔案按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子文件歸檔與管理規(guī)范》的規(guī)定要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)、歸檔、保管、查閱、復(fù)制。

4.3 建立網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)

它是基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)中開(kāi)設(shè)面對(duì)病歷檔案利用需求者開(kāi)放的服務(wù)平臺(tái)，讓需求者在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上進(jìn)行具體需求申請(qǐng)，病歷檔案管理人員在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行受理服務(wù)，主要包括以下方面：4.3.1需求者符合性審核 病歷檔案不同于一般的文書(shū)檔案，它在醫(yī)學(xué)鑒定、醫(yī)學(xué)證明、民事和刑事訴訟等屬于法律性文件，且涉及患者的隱私，不能隨意提供利用。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》對(duì)病歷檔案利用者的身份作了明確規(guī)定：第六條規(guī)定“除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門(mén)同意后查閱。”第十二條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：①患者本人或其代理人；②死亡患者近親屬或其代理人；③保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。”第十四條規(guī)定“公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。”醫(yī)院病歷檔案管理部門(mén)在受理申請(qǐng)時(shí)，必須按照規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行身份證明審核，身份符合的給予信息利用服務(wù)，不符合者及時(shí)反饋審核信息。

4.3.2 查閱和下載內(nèi)容審批及開(kāi)放時(shí)限確定 需求者符合性審核通過(guò)后，醫(yī)院病歷檔案管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)不同的需求者，審批確定其查閱和下載內(nèi)容及使用時(shí)限，將受理服務(wù)信息反饋給申請(qǐng)者，對(duì)獲準(zhǔn)病歷檔案信息利用者，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提供在線(xiàn)服務(wù)。提供的查閱和下載內(nèi)容，除對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員、科研教學(xué)、公安和司法機(jī)關(guān)辦理案件外，其他需求者查閱和下載的內(nèi)容應(yīng)僅限于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十五條規(guī)定的范圍：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

更新理念拓展服務(wù)范圍：醫(yī)院病歷檔案管理工作者應(yīng)當(dāng)不斷更新理念，提高服務(wù)意識(shí)，從被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)服務(wù)，不斷拓展服務(wù)范圍。充分利用網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)，為不同的需求者提供人性化、個(gè)性化服務(wù)，最大限度地滿(mǎn)足需求者的要求，使信息發(fā)揮最大的效用。如：利用電子病歷系統(tǒng)在采集、傳輸和存儲(chǔ)病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程的實(shí)時(shí)信息，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限進(jìn)行監(jiān)控，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)提示醫(yī)護(hù)人員在規(guī)定時(shí)限完成病歷書(shū)寫(xiě)；在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上及時(shí)通告檢查發(fā)現(xiàn)的運(yùn)行病歷和終末病歷檔案存在的質(zhì)量缺陷，讓醫(yī)師、護(hù)士糾正；定期在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上發(fā)布病種收治、轉(zhuǎn)歸、住院日、診療費(fèi)用等信息，使醫(yī)院和和科室管理者了解臨床各科工作、疾病發(fā)展趨向、治療轉(zhuǎn)歸等情況，為領(lǐng)導(dǎo)決策、臨床醫(yī)療及科研教學(xué)工作提供依據(jù)；在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上通報(bào)醫(yī)療糾紛案例，對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因、后果及處理進(jìn)行分析，使醫(yī)護(hù)人員從中吸取教訓(xùn)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。

5 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息服務(wù)應(yīng)注意的問(wèn)題

5.1 隱私權(quán)的保護(hù)

病歷內(nèi)容不但記錄了患者本次患病的病情、治療經(jīng)過(guò)及愈后情況，而且對(duì)患者的既往身體狀況、家庭健康狀況、家庭關(guān)系、個(gè)人生活史等信息都作了相應(yīng)記錄，其中有些內(nèi)容涉及個(gè)人隱私，一旦隱私泄露后果嚴(yán)重。《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條第九項(xiàng)規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。因此，醫(yī)院病歷檔案工作人員在病歷檔案的服務(wù)過(guò)程中要增強(qiáng)法律意識(shí)，認(rèn)真做好病歷檔案的保密工作，避免患者隱私的泄露。

5.2 確保病案信息安全

由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是一個(gè)開(kāi)放的系統(tǒng)，具有共享性、開(kāi)放性、復(fù)雜性等特征，致使網(wǎng)絡(luò)面臨各種安全威脅，盡管在信息安全保密方面有許多成熟的技術(shù)，諸如我們已經(jīng)采用到的網(wǎng)絡(luò)防火墻技術(shù)、防毒查毒、公共網(wǎng)絡(luò)、內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)與外部網(wǎng)絡(luò)的物理隔離等方法，但在蓄意竊密的黑客面前仍會(huì)顯得蒼白無(wú)力，病歷檔案信息隨時(shí)可能受到破壞和攻擊。因此，我們應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到安全保密問(wèn)題是病歷檔案信息網(wǎng)絡(luò)管理的最大障礙，必須認(rèn)真做好網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的病歷檔案信息安全保護(hù)措施，保證病歷檔案信息網(wǎng)絡(luò)安全運(yùn)行。

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