剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠臨床分析

房艷春，歐云霞

（山東省青島市黃島區婦幼保健所婦保科，山東青島 266555）

隨著剖宮產率的升高，人們對一種新的異位妊娠——子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar pregamncy，CSP）有了新的認識和重視。胚胎種植于子宮瘢痕處發生率雖然低，情況卻很危急，往往不能早期診斷并盲目清宮導致大出血，甚至需要切除子宮挽救生命。我所就曾救治的3例子宮瘢痕處妊娠總結報道如下：

1 一般資料

例1，患者32歲，孕2產1，剖宮產術后5年。因停經42 d，陰道淋漓出血伴輕微下腹痛5 d來診。彩超：子宮下段前壁探及1.2 cm×0.8 cm的低回聲區，周邊呈現較厚的光環。血β-HCG 10 520.00 mIU/ml。患者要求終止妊娠，在門診予以清宮，手術順利，見絨毛及蛻膜組織，術后出血多，患者訴輕微腹痛，給予催產素肌注對癥處理后，患者帶藥回家，次日出血仍較多復診，查B超，提示宮腔前壁不規則團塊回聲，考慮清宮不全，再次予以清宮，術中宮腔出現大量鮮血，予縮宮素處理無明顯改善。遂填塞紗布壓迫宮頸止血，擬診“子宮瘢痕處妊娠”收入院。予甲氨蝶呤50 mg，肌注，qod，共2次，米非司酮25 mg口服，每 12小時1次，連服5 d，輔以抗感染、補液、促宮縮治療14 d，陰道出血止，血 β-HCG下降至42 mIU/ml，出院后門診定期復查血β-HCG至正常。

例2，患者37歲，孕4產1，剖宮產術后11年。因停經43 d，自服流產藥后3 d出血多來診，陰道超聲顯示，子宮前壁下段有一個約45 mm×37 mm的低回聲包塊，血β-HCG 452 mIU/ml，門診以“藥物流產不全”行刮宮時，剛探宮腔即大量陰道出血，即以紗布填塞后擬診“子宮瘢痕處妊娠”收入院，給予甲氨蝶呤 50 mg，肌注，qod，共 2次，米非司酮25 mg，每12小時1次，連服5 d，陰道出血逐漸減少，定期超聲監測子宮前壁下段包塊縮小，血β-HCG逐漸下降，2周后，血β-HCG降至57 mIU/ml，子宮前壁下段回聲均質。出院，門診隨訪至血β-HCG正常。

例3，患者35歲，孕4產1，剖宮產術后8年。因停經45 d，陰道淋漓出血2 d來診。婦科檢查：外陰未產型，陰道內少量血性分泌物，宮頸光滑，外形正常，子宮前位，孕6周大小，子宮下段膨大，質軟，無壓痛，雙附件正常。陰道超聲檢查宮體5.3 cm×4.4 cm×4.8 cm，宮頸近內口偏前可見胎囊回聲1.3 cm×0.8 cm×0.8 cm，距前壁漿膜 0.5 cm。 血 β-HCG 10 246.0 mIU/ml。診斷：早孕，子宮瘢痕處妊娠。給予甲氨蝶呤50 mg，肌注，qod，共2次，米非司酮25 mg，口服，每12小時1次，連續5 d，同時輔以抗感染及止血治療，動態監測B超及血β-HCG呈進行性下降，3周后超聲顯示胚胎殺死，包塊吸收，血β-HCG降至49 mIU/ml，予以出院。門診定期復查血β-HCG至正常。

2 討論

2.1 病因

妊娠胚囊種植于剖宮產后子宮瘢痕處少見而危險，目前普遍認為，剖宮產后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，破壞子宮壁，使子宮肌層的連續性中斷，形成通向宮腔的竇道，孕卵得以種植于此。受精卵在瘢痕處著床后發生底蛻膜缺損，滋養細胞直接侵入子宮肌層，該處肌層薄，周圍血供豐富，終止妊娠時易引發大出血，因此結局嚴重。本組3例患者均因發現早，病情相對輕，加之醫生對該病逐漸重視，未引發嚴重后果，因子宮瘢痕處妊娠而切除子宮的病案報道已不少見。

2.2 臨床特點

①患者有剖宮產史，發病時間與剖宮產術后的年限無關，剖宮產術后可有數次正常的宮內妊娠；②陰道出血：自然情況下淋漓出血或大出血，或人工流產術中大量出血不止；③腹痛：無或輕微；④婦科檢查示宮頸形態及長度正常，子宮峽部膨大；⑤陰道超聲提示子宮增大，胚囊種植于子宮下段瘢痕組織內，胚囊與膀胱間子宮肌層菲薄。

2.3 診斷

1997年，Godin等[1]對子宮瘢痕處妊娠提出如下診斷標準：①無宮腔內妊娠證據；②無宮頸管內妊娠證據；③妊娠囊生長在子宮下段前壁；④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺損。

2.4 鑒別診斷

應與不全流產、功血、滋養細胞疾病、宮頸妊娠等相鑒別。宮頸妊娠時，子宮頸膨大呈桶狀，陰道超聲提示胚囊著床于宮頸管內[2]。婦科檢查在鑒別宮頸妊娠中有重要意義。

2.5 治療

2.5.1 保守治療 也是首選方法，通過藥物殺死并排出胚胎，保留患者的生育能力。目前常用甲氨蝶呤+米非司酮聯合治療。甲氨蝶呤為一種葉酸拮抗劑，用于輸卵管妊娠保守治療已較成熟。米非司酮為抗孕激素藥物，拮抗孕酮活性，使絨毛組織發生蛻變，蛻膜組織發生萎縮性壞死，導致胚胎死亡，與甲氨蝶呤合用有協同作用[3]。筆者的經驗是：采用甲氨蝶呤肌內注射 50 mg，肌注，qod，共 2 次；米非司酮 25 mg，口服，每12小時1次，連續5 d，同時予以抗感染及止血治療，可以收到良好效果。治療后根據B超檢查及β-HCG結果，決定是否追加治療。另外，介入治療與栓塞子宮動脈也是常用的保守治療方法。

2.5.2 手術治療 ①刮宮術：失敗率達70%，不主張盲目刮宮。試圖將孕囊刮除的操作會導致子宮破裂并引起大出血。可先用甲氨蝶呤殺死胚胎，待β-HCG明顯下降，陰道超聲檢查肌層＞3.5 mm，包塊局部血流減少或無血流時，在超聲監視下可進行清宮。②單純病灶切除術：患者有生育要求，病灶局限，可行病灶切除術加子宮修補術能夠保留子宮。③子宮切除術：對于診斷不及時，出血不止或高度懷疑子宮破裂者，子宮全切能很快控制出血，挽救生命。

2.6 預防

子宮瘢痕處妊娠的發生率為1/2 216～1/1 800[4]，近年來，隨著剖宮率的升高而增加。臨床醫生要高度警惕子宮瘢痕處妊娠的發生，應認真選擇和嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，剖宮產術縫合子宮切口時，宜用優質可吸收縫線，正確對合，避免子宮蛻膜內翻入切口，以防切口缺陷[5]；指導育齡婦女采取有效避孕措施，避免非意愿妊娠；對于有過子宮手術病史的妊娠患者，盡可能使用陰道超聲檢查孕囊著床部位與子宮切口部位的關系，必要時行宮腔鏡或磁共振以早期明確診斷，避免發生人工流產術中大出血。臨床醫師尤其是基層醫師需從思想上引起重視，防止漏診、誤診。

[1]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Feril Steril,1997,67(2):398-400.

[2]Strobeh N,Loeatelli A,Ratti M,et al.Cervico-isthmic pregnancy:a case report,critical reappraisal of the diagnostic criteria,and reassessment of the outcome[J].Aeta Obstet Gynecol Seand,2001,80(6):586-588.

[3]尤麗霞,欒樺,柳肅芬.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠五例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2005,10(40):698.

[4]Scow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:tissues in man agement[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23:247-253.

[5]邵敬於.關注剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的診治[J].新醫學,2006,37(2):75.