糖尿病酮癥酸中毒合并彌散性血管內凝血搶救成功1例

趙新翠，張冬迅

（河北省保定市第一中心醫院東院內分泌科，河北保定 071500）

彌散性血管內凝血是一種發生在多種疾病基礎上，由致病因素激活凝血系統，導致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發纖溶亢進，引起全身出血的綜合征。彌散性血管內凝血是糖尿病酮癥酸中毒的嚴重并發癥，如不及早預防，及時診斷，合理治療，往往危及生命。現將我科收治的1例糖尿病酮癥酸中毒合并彌散性血管內凝血患者的臨床資料分析如下：

1 一般資料

患者，女性，71歲，主因多飲、多尿、多食5年，加重伴腹痛6h于2010年3月2日入院。查體：體溫35℃，脈搏80次/min，血壓 90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識清，精神萎靡，皮膚彈性差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕 音，心率80次/min，律齊，腹平坦，軟，上腹壓痛，無反跳痛、肌緊張，急查血糖21.0 mmol/L，血鉀 4.52 mmol/L，鈉 138 mmol/L，氯 99 mmol/L，二氧化碳結合力11.2mmol/L，尿素氮9.5mmol/L，肌酐149mmol/L，尿酮體（+++），葡萄糖（++++）；血氣分析：pH 6.995，PCO216.4 mm Hg，BE 25.6 mmol/L，HCO3-3.9 mmol/L；血常規：WBC 17.5×109/L，RBC 3.52×1012/L，PLT 344×109/L；凝血四項：PT-T 16.5 s，PT-R 1.62，PT-INR 1.60，APTT 40.2 s，Fbg 1.96 g/L，TT 20.3 s，D-二聚體 400 mg/L。

2 結果

入院診斷為2型糖尿病合并酮癥酸中毒，給予快速補液、小劑量胰島素靜滴降糖、糾正酸中毒等治療，入院后6 h患者突然出現意識喪失，四肢厥冷，血壓測不到，心率132次/min，血糖13.3 mmol/L，給予抗休克、升壓藥、擴容補充血容量治療，15 min后患者意識恢復，血壓77/56 mm Hg，繼續給予升壓藥擴容治療，復查鉀5.17 mmol/L，鈉138 mmol/L，氯100 mmol/L，肌酐 11.8 mmol/L，Cr 172 mmol/L，二氧化碳結合力 9.5 mmol/L；血常規 WBC 16.9×109/L，RBC 3.06×1012/L，PLT 205×109/L，繼續補液、降糖、糾正酸中毒治療，患者血壓好轉，意識清楚。入院第20小時復查血常規：WBC 11.2×109/L，RBC2.99×1012/L，PLT38×109/L；凝血四項：PT-T21.90s，PT-R 1.83，PT-INR 1.82，APTT 50.80 s，Fbg 1.01 g/L，D 二聚體 700 mg/L，鉀4.17 mmol/L，鈉 131 mmol/L，氯 95 mmol/L，二氧化碳結合力24 mmol/L。考慮酮癥酸中毒合并彌散性血管內凝血，給予新鮮冰凍血漿400 ml靜滴，給予阿魏酸鈉靜滴，低分子肝素鈣皮下注射，第3 天復查：WBC 9.1×109/L，PLT 25×109/L；凝血四項：PT-T 14.10 s， APTT 39.30 s，Fbg 1.11 g/L，TT 19.60 s，D 二聚體 900 mg/L；血氣分析：pH 7.382，PCO230.0 mm Hg，HCO3-17.4 mmol/L。第 4 天復查：WBC 6.8×109/L，PLT 52×109/L；凝血四項：PT12.8s，APTT32.9s，Fbg1.80g/L，D-二聚體 1300mg/L。第 9 天復查：WBC 5.87×109/L，RBC 3.42×1012/L，PLT 164×109/L；凝血四項均正常，電解質及腎功能正常，患者進食正常，給予餐前皮下注射胰島素，血糖正常。

3 討論

已有不少資料證實糖尿病患者常出現高凝狀態[1-2]，包括凝血因子增加、抗凝血酶Ⅲ減少及活性降低所致的內源性凝血系統活化，血小板膜流動降低，更新加快，活性增高，血漿纖溶酶激活物抑制因子-1水平升高所致的纖溶活性降低，故在一定的促發因素的作用下便可發生彌散性血管內凝血。這些因素包括酸中毒[3]、低氧、感染等，酸中毒時，血液pH降低，肝素的抗凝活性減弱，而凝血因子的活性升高，此時血小板的聚集性加強，由它釋放的促凝因子增加。因此，酸中毒是導致彌散性血管內凝血發生、發展的一個重要誘因。本例彌散性血管內凝血的發生，考慮與嚴重酸中毒、低氧有關。糖尿病酮癥酸中毒合并彌散性血管內凝血的治療，除積極控制原發病、消除誘因外，應盡早給予肝素、新鮮血漿等治療[4]。鑒于糖尿病患者普遍存在高凝狀態，合并酮癥酸中毒時常有缺氧、感染等誘發彌散性血管內凝血的因素，而一旦合并彌散性血管內凝血，病死率高，故筆者建議對糖尿病酮癥酸中毒患者，特別是對治療反應不好者，有關彌散性血管內凝血的實驗室檢查應列為常規，以盡早確診和治療。

[1]唐偉,孫敏,劉超.糖尿病高凝狀態的發生機制及治療進展[J].國外醫學:內分泌學分冊,2004,24(2):99-101.

[2]劉杰遠,陳祥,白樺,等.糖尿病患者凝血、抗凝血及纖溶功能的變化[J].上海醫學檢驗雜志,2002,17(3):172-173.

[3]金惠銘.病理生理學[M].4版.北京:人民衛生出版社,1995:139.

[4]荊凌華,劉松年,胡杰.彌散性血管內凝血65例分析[J].臨床薈萃,2009,24(18):1608-1610.