下肢深靜脈血栓形成溶栓治療效果評價

夏貴生，黃寶輝，萬里華

（吉林省遼源礦業(yè)集總醫(yī)院，吉林遼源136201）

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈不正常的凝結，好發(fā)于下肢。在歐美是一種比較常見的疾病，在我國也呈逐年上升的趨勢，本病如在急性階段不能得到及時診斷和處理，一些血栓可能會脫落，造成患者的急性肺梗塞而導致死亡[1]；而部分患者治療不當或不及時導致慢性血栓形成后遺癥的發(fā)生，造成長期病痛，影響生活和工作。因此，早期診斷和治療日益受到重視，我科從2002年9月～2010年3月共收治257例深靜脈血栓患者，均采用溶栓抗凝治療，取得理想效果，現(xiàn)分析總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組257例患者，其中，男117例，女140例，年齡 18～76歲，平均47.2歲。血栓部位：左下肢189例，右下肢68例，雙下肢4例。病后就診時間3 h～2個月，主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、小腿肌張力高、腓腸肌握痛、Homan's征（+）。本組病例治療前均行Doppler彩超檢查。

1.2 治療方法

溶栓期間絕對臥床2周，患肢抬高30°，溶栓前查血常規(guī)及凝血常規(guī)，首劑溶栓應用尿激酶100萬～150萬U，15 min內滴完，連用3～4d，然后根據(jù)凝血常規(guī)監(jiān)測情況調整尿激酶的用量，使凝血酶原時間（PT）維持在15～20 s，活化部分凝血酶原時間（APTT）維持在正常值的1.5倍。國際標準化比值（INR）在1.5～2.0之間。血小板計數(shù)位于正常區(qū)間。目前在溶栓途徑、，用藥劑量、溶栓時機、用藥療程等許多細節(jié)問題上仍有爭論。我們主張尿激酶用量一般為波浪式用藥：總量800萬～2 000萬U。抗凝治療應用低分子肝素5 000 U皮下注射，每日2次，療程在3周左右，為預防肺栓塞可放置下腔靜脈濾過器[2]。血栓部分溶解，血流復通后。采用患肢遠端深靜脈小劑量給藥，持續(xù)加壓推注尿激酶進行溶栓治療，每次20萬～50萬U尿激酶稀釋液20 ml，每日2次，共7～10d。靜注尿激酶時于踝關節(jié)上方10 cm處用止血帶結扎下肢淺靜脈，每次持續(xù)10 min或待患者感脹痛時松開，脹痛緩解后扎止血帶繼續(xù)推注，以增加深靜脈藥物濃度。溶栓治療時需動態(tài)監(jiān)測血凝情況。同時輔以活血化瘀、祛聚等聯(lián)合用藥，治療期間每日測量并記錄患肢足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周徑。每2日行下肢靜脈彩超觀察血栓及血流情況。根據(jù)患肢周徑、活動度、癥狀改善、彩超結果等綜合評價療效，分為顯效、有效、無效3級。溶栓結束后口服華法林抗凝治療，與低分子肝素鈣重疊3～5d，檢測INR值在2.0～3.0之間時,停止使用低分子肝素鈣。華法林根據(jù)病情至少口服6個月，定期監(jiān)測凝血常規(guī)。恢復期還可以口服阿司匹林和邁之靈改善靜脈功能，堅持穿彈力醫(yī)療襪1～2年，防止復發(fā)。

2 結果

本組257例中，最短住院3天，最長住院57天，平均住院16天。其中，207例臨床癥狀基本消失，占80.54%；50例臨床癥狀減輕，占19.46%；溶栓期間出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、消化道出血共17例；發(fā)生肺動脈栓塞2例；無一例死亡。

3 討論

下肢靜脈血栓多發(fā)生于手術[3]、分娩或外傷后以及各種血液高凝狀態(tài)。經典的VIRCHOW理論指出，下肢深靜脈血栓發(fā)生的三大因素即血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷。在臨床上2/3的患者發(fā)生在左側，由于右側髂總動脈橫跨在左側髂總靜脈或髂外靜脈的前方，對左側髂總或髂外靜脈造成壓迫，壓迫遠端的靜脈形成渦流，為血栓形成創(chuàng)造了條件。一般認為，發(fā)病第7天血栓開始機化，一旦完全機化，則溶栓藥物很難發(fā)揮效果，因此治療時間越早越好。臨床上使用的尿激酶是從人尿中提取的，其不僅作用于血栓表面，而且對纖維蛋白有很強親和力，能夠迅速滲入血栓內部。激活纖溶酶原成為纖溶酶，后者對血栓的主要成分纖維蛋白有很強的水解作用，將血栓中纖維蛋白降解為可溶性二聚體或單體，以達到溶栓作用，但因血栓機化后，水分流失帶走了纖維蛋白酶原，從而使溶栓療效降低。尿激酶半衰期短，安全性高，療效確切。可是從病理發(fā)展過程看，原始血栓形成后繼續(xù)血栓向近段發(fā)展，因此發(fā)病超過1周仍有新鮮血栓形成甚至長一點時間仍有溶栓價值。有文獻報道[4]應用尿激酶的病程在9d內的再通率為54%，超過9d的病例僅20%再通；但部分患者往往不易早期診斷，治療不得當，以至于發(fā)病10～20d或幾個月后來診。本組發(fā)病超過2個月者少數(shù)可自行消散吸收外，絕大多數(shù)將進入緩慢的后遺癥期，患肢多表現(xiàn)腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著甚至皮膚潰瘍。后遺癥期，宜少站立，經常抬高患肢，并使用彈力醫(yī)療襪。關于深靜脈血栓的治療是手術取栓還是藥物溶栓，國內外學者有著很大的爭論。手術取栓優(yōu)點在于一次手術可去除大量血栓，為主干深靜脈的通暢和深靜脈瓣膜保留提供更大的可能性，同時快速降低深靜脈壓力，后遺癥的發(fā)生率較小；不足之處在于手術引起廣泛內膜損傷，靜脈與周圍組織粘連等，易導致手術失敗及發(fā)生其他更嚴重的并發(fā)癥。藥物溶栓由于溶栓藥物和抗凝藥物的發(fā)展，其療效和安全性有了很大提高，而且藥物溶栓無時間限制，同樣取得很好的臨床效果。

[1]Alexander P,Giangolag.Deep Venous thorompocis and pulmonary embolism,diagrosis,prophylaxis and threatment[J].Ann vasc Surg,1999,13(3):318.

[2]顏紅兵,李洪.濾器植入結合溶栓/抗凝預防肺動脈栓塞的長期隨訪結果[J].中國介入心臟病學雜志,2004,12(2):71-73.

[3]張強.外科手術后下肢深靜脈血栓的預防與治療[J].中國實用外科雜志,2001,21(5)：263-264.

[4]吳在平，趙君.下肢慢性靜脈病的診斷與分類[J].中國實用外科雜志,1997,17（11）:693.