自然排列法治療粘連性腸梗阻12例臨床分析

杜 勇 ，李淑蘭

（1.遼寧省遼陽市第三人民醫(yī)院普外科，遼寧遼陽 111000；2.遼寧省遼陽市結核病醫(yī)院，遼寧遼陽 111000）

粘連性腸梗阻手術后常可因粘連再次梗阻，因而，如何預防粘連性腸梗阻成為一個很多學者進行研究的問題。至今，雖可在腹腔內置腎上腺皮質激素、甘油、硅油、術爾泰等藥物，但都有其不足之處。腸排列術是在承認粘連是機體本身的一種抵御外物，愈合機體功能的基礎上，為防止粘連引起腸梗阻的方法，也就是讓腸襻相互粘著在一個有順序不成角的狀況，不致產生腸梗阻。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2001～2005年12例粘連性腸梗阻患者，其中，男9例，女3例；年齡40～62歲，平均45.5歲；原發(fā)疾病均為粘連性腸梗阻；均有腹痛、腹脹、嘔吐；8例停止排氣及排便，4例少量排氣及排便；伴發(fā)熱8例，體溫在38.2℃以上，休克2例，保守治療無效2例。

1.2 方法

進腹，腸粘連剝離松解或腸部分切除吻合術同一般腸梗阻手術，游離全部小腸，切除闌尾，以闌尾殘端開口部插入M-A管（單氣囊雙腔長管）或長胃管，逆行插入空腸上端直至十二指腸第3、4段。將腸襻順序排列，每段12～18 cm，結扎闌尾殘端并作荷包縫合，將闌尾殘端埋入，M-A管或長胃管尾端自右下腹另戳口引出并固定。術后1周左右腸蠕動恢復后，先自M-A管或長胃管尾端注入液體石蠟100～200 ml，40 min～1 h拔出M-A管或長胃管。

2 結果

應用自然排列術治療的12例粘連性腸梗阻患者均治愈出院，隨訪5年，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例。

3 討論

腹腔內粘連或粘連帶引起的腸梗阻在臨床上非常常見，根據(jù)國內近年來的病因統(tǒng)計，粘連性腸梗阻是引起腸梗阻最常見的原因，占各種類型腸梗阻的40%左右。腹腔內粘連或粘連帶可來自先天或獲得兩種。先天性者可以由于發(fā)育異常，如卵黃管退化不全在臍與回腸之間形成粘連帶，或由于胎糞性腹膜炎所致，在腹腔內形成廣泛的粘連。獲得性者多發(fā)生在腹部手術后，或由于腹腔內炎癥、創(chuàng)傷、出血、腫瘤、異物等所致。關于腹腔內發(fā)生粘連的確切機制還不完全清楚，可能與個人的體質反應有關，也有可能與局部的狀態(tài)有關。當腹內臟器受到損傷或發(fā)生炎癥以后，很快就有大量纖維素滲出，在3 h后即可形成粘連，但大部分為纖維素性粘連，在數(shù)日內被吸收，只一小部分有成纖維細胞和血管向內生長形成纖維性粘連[1-3]。為什么有的被吸收而有的就形成粘連，有人認為，與腹膜漿膜面的完整有關系，如漿膜面光滑完整則纖維素滲出可全部被吸收，如漿膜面損傷粗糙則會形成粘連；更多的人則認為，粘連的形成與局部組織缺血有關，由于缺血而有新生血管向缺血部位生長以致形成粘連，譬如，腸道吻合口周圍的粘連即是由于吻合時縫線造成的局部缺血所致，腹腔內惡性腫瘤生長過速，造成缺血的瘤組織退化以致周圍形成粘連包裹。對于異物如滑石粉等，腹膜則像對缺血組織一樣產生炎性反應而形成粘連。

對于術后早期發(fā)生的粘連性腸梗阻，多為纖維素性粘連所引起，容易被吸收，除非個別情況引起絞窄，因此一般都采用非手術療法，如非手術療法無效則應進行手術探查。結核性腹膜炎引起的粘連性腸梗阻粘連多較廣泛，分離困難而且有造成腸瘺的可能，發(fā)生絞窄也較少見，因此多傾向于采取非手術療法；但如經非手術治療無效或懷疑有絞窄性梗阻可能時，也應進行手術探查。手術方法根據(jù)情況而定，如為粘連帶或小范圍的粘連可行簡單的粘連松解術，將粘連帶切斷或將小片粘連分離，漿膜粗糙面可予以內翻縫合，粘連索條游離端予以切除；如一團腸襻緊密粘連無法分離或分離后腸管已遭多處損傷，累及腸管不多，或者絞窄性梗阻已有腸壞死時，則行腸切除腸吻合術；如一團腸襻緊密粘連且與腹壁愈著不易分離，而患者情況又較差，此時不宜強行分離，可行腸短路手術，近側腸管近端與遠側腸管行端側吻合；如果粘連比較廣泛，分離后常有較多的粗糙面，可行一部分或全部腸排列術，將小腸順序折疊排列，靠近系膜邊緣處將小腸連續(xù)縫合固定，此法由Noble于1937年創(chuàng)用。1960年Child又將此手術加以改進，用長針將絲線來回穿通折疊排列之系膜后予以結扎，通常用三針縫線即可。這樣既可固定腸襻又可使腸管有蠕動的余地。這種排列手術使小腸順序固定而難再發(fā)生扭曲，對防止粘連性梗阻的再發(fā)有較好的效果。腸排列外固定法雖經改進，但操作仍較復雜，且因腸管內無支持，轉折部仍可成角[4-5]，因此，外固定后仍有再發(fā)腸梗阻者。腸排列術應用于廣泛小腸剝離的患者，涉及到全部小腸，因此，術后腸蠕動恢復需要較長時間，腸襻易水腫及脹氣，需要有滿意的胃腸減壓。采用自然排列法除鼻胃管外，腸內排列管亦有減壓的作用，特別是采用逆行插管時，排列管的尖端在十二指腸或上部空腸有較好的減壓作用。

粘連性腸梗阻治療及手術方法選擇一直困擾著外科界學者，粘連性腸梗阻術后易再發(fā)梗阻，再次手術費時、費力、手術難度大，手術并發(fā)癥多，如腸破裂、腸切除、腸瘺、休克，甚至危及患者生命。雖經傳統(tǒng)腸粘連松解，腸切除腸吻合術，腹腔內置防止腸粘連的藥物如腎上腺皮質激素、硅油、術爾泰等及應用人工排列術等方法，但諸有不如人意之處。

自然排列術法簡單易行，選材低廉，容易，且拔管方法為順腸蠕動，不致引起腸套疊，且由于腸管內有排列管支持，腸曲彎曲時不形成銳角，從而避免了梗阻的發(fā)生。由此可知，自然排列術有其簡便易行，術后腸梗阻復發(fā)率低，并發(fā)癥少等優(yōu)點，不失為治療粘連性腸梗阻的首選方法。

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