腔內泌尿外科教學問題的探討與體會

劉躍新，陳 山，張光銀，喬廬東，鄭宇朋，王 偉，劉 丹

（首都醫科大學附屬北京同仁醫院泌尿外科，北京 100730）

腔內泌尿外科教學問題的探討與體會

劉躍新，陳 山，張光銀，喬廬東，鄭宇朋，王 偉，劉 丹

（首都醫科大學附屬北京同仁醫院泌尿外科，北京 100730）

隨著泌尿外科學的發展，腔內泌尿外科已經成為泌尿外科臨床教學的重要組成部分，本文回顧腔內泌尿外科的發展過程、分析腔內泌尿外科的特點以及腔內泌尿外科在教學上的優勢和特點，探討如何結合腔內泌尿外科的特點改進促進教學腔，總結重視腔內泌尿外科教學的意義。

腔內泌尿外科；臨床教學；多媒體

微創手術是泌尿外科發展的趨勢，泌尿外科近幾年來有了迅猛發展，特別是腔內泌尿外科的發展有了長足的進步，隨著科技的進步、醫學的發展，微創手術在泌尿外科手術中占的比例越來越高，甚至有取代傳統手術的趨勢。絕大部分泌尿外科疾病都能通過腔內手術進行處理，而臨床教學還沿用著既往的教學思路和辦法，與腔內泌尿外科的發展脫節。本文分析泌尿外科臨床教學中存在的問題，以及針對腔內泌尿外科的特點進行教學改革的體會。同時，由于微創手術的特點，諸如手術參與性降低、手術技術影像化，給臨床帶教帶來了更高的要求，也給外科帶教醫生們提出了可以思考、探討、解決的問題。

1 腔內泌尿外科的發展

腔內泌尿外科在最近20～30年有了快速迅猛的發展。特別是近十年來，由于醫療器械和腔鏡技術發展和進步，臨床醫生腔鏡經驗的不斷熟練、積累和豐富，無論在臨床應用上或在理論研究上，都為腔內技術的進一步發展打下了良好的基礎，進一步鞏固了腔內技術在泌尿外科中的地位，大大提高了腔內泌尿外科的影響力。但腔內泌尿外科作為一門新的學科，還在不斷地發展，包括它的內容、范疇也在不斷擴大。Arthur Smith指出腔內泌尿外科是在泌尿系統的器官官腔內進行的有計劃、有控制手術的學科。既往需要進行開放手術才能解決的絕大部分疾病，現在通過腔內泌尿外科技術就可以得到處理。例如過去需要開放手術解決的腎上腺切除、腎臟切除、膀胱切除。前列腺根治等，現在完全可以通過內腔鏡技術得到解決。可以說，腔內泌尿外科的發展是一個里程碑的變革，也是泌尿外科理論和技術上的一次變革和飛躍，它的發展和進步改變了泌尿外科醫生的理念，促進了醫療技術的快速進步，同時也造福于百姓，使患者在盡量短的時間內，得到更徹底的治療，患者恢復更快，痛苦更小。腔內泌尿外科的發展也給中國泌尿外科醫生提供了一個趕超世界一流水平的機遇，由于腔內泌尿外科的發展和進步，中國在某些領域或者某些疾病的診斷、治療、手術方面已經大大縮短了與先進國家的距離，有些甚至超過了發達國家。由于腔內泌尿外科的發展，帶來理論上、觀念上的變革，這些無疑也會對醫學教學帶來影響。作為臨床帶教老師，必須將腔內泌尿外科發展的理念和技術傳輸給學生，將腔內泌尿外科的特點和臨床教學結合起來，這樣才能更好地適應現代醫學發展的需要。

2 腔內泌尿外科的特點

當前發展較快的、臨床應用較多的腔內泌尿外科技術主要包含膀胱尿道鏡技術、輸尿管鏡技術、經尿道前列腺電切技術、經尿道膀胱腫瘤電切技術、輸尿管鏡手術、經皮腎鏡碎石手術、腹腔鏡手術、腹膜后鏡手術、精囊鏡技術等等。

前列腺增生的內鏡手術逐步替代了傳統的開放手術，特別是經尿道前列腺切除術已經逐漸成為應用最普遍的治療前列腺增生的方法，成為前列腺增生手術的金標準。近十年來又出現了一些新的技術，相比經尿道前列腺電切又有了新的進步和特點，這些技術包括經尿道前列腺氣化、經尿道激光前列腺剜除術(綠激光、鈥激光、銩激光等)、等離子前列腺電切及經尿道微波熱治療、電化學、高能光子、高能聚焦超聲波治療、前列腺支架等技術，進一步豐富了前列腺內鏡技術的內涵。為不同根據患者情況選擇合適的手術治療提供了更多的選擇。輸尿管的病變現在已經完全可以通過輸尿管鏡進行檢查、活檢、診斷，還可以通過輸尿管鏡對病變進行處理、手術，輸尿管鏡技術創傷小、視野清楚，已經完全替代了開放手術。對于腎盂結石，大多采用體外沖擊波技術，但是對于較大的結石或體外沖擊波碎石失敗的患者，既往多采用開放手術取石，患者出血多、并發癥多、患者痛苦大。近年來，通過結合使用超聲、氣壓彈道及鈥激光等碎石技術,提高了經皮腎鏡碎石取石手術的成功率，手術時間顯著縮短,很少需要輸血，并發癥更少，成為復雜性腎結石如鑄型結石等的常規、首選的治療方法。腹腔鏡技術相比傳統的開放手術，具有很大的優勢，具體體現在：內鏡直視下解剖野清晰，術者可在開放手術難以良好顯露的區域，如盆底、恥骨后、腎上腺區等進行準確精細的操作，避免了盲目切割和粗暴分離，真正體現了微創、精細的原則。傳統的手術如腎上腺腫瘤切除術、腎臟切除術、膀胱全切、前列腺癌根治手術等都需要開放手術進行，手術時間長、出血多、并發癥多、患者恢復慢。隨著腹腔鏡技術的改進和熟練，既往的大部分需要開放手術的患者現在通過腹腔鏡手術即可完成。腹腔鏡技術使解剖更清晰、出血更少、創傷更小、恢復更快。

3 腔內泌尿外科在教學上的優勢和特點

現代內鏡技術對組織解剖具有更加清晰逼真的影像，更加直觀生動，更有效的無血切割與凝血，集成化和網絡化使腔內泌尿外科的教學具有其他學科所沒有的自身的特點。隨著內鏡影像技術的發展，可以充分利用數字化手段使手術過程成像在高分辨率監視器上，同時可提供數字信號輸出，形成內鏡集成手術系統，為應用互聯網的遠程醫學技術教育和多媒體教學提供了便利和依據。以計算機多媒體投影為中心的多媒體課堂教學，具有形象生動、直觀、動態的優勢[1]。由于腔內泌尿外科的特點，也帶來了教學方面的思考與變革。臨床教學應該緊密結合腔內泌尿外科的特點，使臨床教學更加符合和適應腔內泌尿外科的發展。如果能夠充分利用腔內泌尿外科的特點，在教學上可以給學生帶來更直觀、更立體、更豐富的效果，也能帶給學生更多的學習興趣。根據腔內泌尿外科的發展和特點制定相應的教學對策，可以使學生更快更好地理解掌握腔內泌尿外科的知識。

4 目前臨床教學對腔內泌尿外科重視不夠以及存在的問題

泌尿外科的臨床特點已經發生很大改變，特別是腔內泌尿外科的發展更是日新月異，臨床的一些基本的理念已經發生了改變，但是，當前的臨床教學與腔內泌尿外科的發展還不一致。具體表現在：第一：教師教學方法沒有隨著腔內泌尿外科的發展而改變，或者說這種改變與腔內泌尿外科的發展不一致，落后于腔內泌尿外科的發展。第二：當前的教學沒有將腔內泌尿外科的知識、進展通過多媒體、手術演示更充分地展示給學生[2-3]，學生得到的更多的是理論上的知識。第三：腔內泌尿外科的發展，需要的人員減少，一個人或者兩個人即可完成手術，學生實習參與度下降，絕大部分學生動手的機會減少，跟傳統的開放手術相比，學生的動手能力和動手機會明顯下降。第四：沒有充分利用腔內泌尿外科發展給臨床教學改革帶來的機遇，沒有充分利用腔內泌尿外科的特點，讓學生更確切、更清楚地理解掌握泌尿外科的腔內解剖、腔內結構特點。第五：沒有很好地根據腔內泌尿外科的發展和臨床變化制定適合學生教學特點的方法，沒有針對性的對策。

5 如何結合腔內泌尿外科的特點改進促進教學

良性前列腺增生是泌尿外科老年男性最常見的疾病，而經尿道前列腺電切術作為一種常規的治療手段已經成為泌尿外科臨床教學的重要內容。在前列腺增生的臨床教學中，可以利用數字化技術，將手術過程記錄在計算機里。也可以使學生有機會親自通過監視系統觀摩手術的全過程。教學時結合多媒體可以明確各種解剖標志。可以給學生講明精阜這一重要的解剖標志。膀胱腫瘤的早期診斷尤為重要。膀胱腫瘤在膀胱鏡下有明顯的特點。膀胱腫瘤的腔內治療是早期膀胱腫瘤的主要治療手段，其中包括經尿道膀胱腫瘤電切術、冷凍治療及激光治療等。通過多媒體教學手段可以使學生更加直觀地了解手術的適應證，學習了解膀胱腫瘤的大小、形態、位置以及手術操作的要領和技巧，從而獲得良好的教學效果[4]。經尿道輸尿管腎鏡診治技術是泌尿內腔鏡技術上的重要發展，改變了長期以來認為輸尿管難于進行直觀檢查及輸尿管疾病必須用開放手術進行治療的傳統觀念。通過多媒體手段可以形象地顯示并觀察輸尿管開口的狀況，并在導絲的導引下對輸尿管全長進行檢查，對可疑病變進行活檢，對輸尿管結石進行氣壓彈道碎石或雙頻激光碎石術。也可以通過輸尿管鏡對輸尿管腫瘤進行電切或激光切除。對某些輸尿管梗阻的疾病可以留置雙“J”管，以解除梗阻，保護腎功能。腹腔鏡技術可以展示給學生更直觀、更生動、更具體的內容。例如腎臟的毗鄰關系、解剖層次、血管分布等都可以通過腹腔鏡得到展示。學生可以通過內腔鏡技術更清楚地了解泌尿系統器官的解剖、毗鄰關系，對器官疾病的特點也能有更深入的了解。而這些知識通過傳統的手術所不能獲得的。

6 腔內泌尿外科教學的意義

以往教學過程中所應用的圖譜、模型、開放手術觀摩等手段，雖然能讓學生對解剖結構有初步認識，但缺乏立體感和真實度。利用腔鏡技術可以直接觀察到真實、清晰的解剖結構或疾病改變和表現，增強了學生的感性認識，使學生能更好地掌握相關知識。如利用膀胱鏡技術，能夠清楚地顯示膀胱各壁及三角區、輸尿管間嵴、兩側輸尿管開口及噴尿過程、男性尿道的各個部分等結構。如果患者存在膀胱腫瘤，還可以顯示腫瘤的大小、形態、部位等情況。學生通過這樣的學習，再結合既往解剖課所學內容，就會對泌尿系的正常解剖及病理變化有更為直觀、深刻的認識，同時對泌尿外科相關疾病的發生發展和疾病的進程有更清晰的認識。常規手術要去手術室看，手術的參觀由于人數的限制受到很大局限，而微創手術，學生可以花更多的時間在手術室外觀看、揣摩手術錄像，甚至可以將手術光盤帶回去自己觀看。泌尿外科一般都常規保存每一個腔內手術的錄像。這些錄像通過科內講座、學術會議等進行交流。同時，我們也可以更廣泛地收集參考一些其他途徑得到的學習資料，如其他同行錄制的教學影帶、單位或個人交流影片、會議交流錄像、廠商提供的光盤以及在互聯網上可以查到的大量的視頻資料都可以作為我們帶教的學習資料。可以根據教學需要安排一些腔內手術的專題講座。例如可以在腹腔鏡手術并發癥的講座中，可以將手術中出現的意外情況，如：術中大出血、腹膜穿孔、肝臟損傷、損傷脾臟等情況的腔鏡下處理做成幻燈[5]，詳細講解，將中轉開放的病例逐一分析，這樣可以給學生帶來更多的收獲，使學員對腔鏡手術中損傷腔靜脈等大血管、損傷周圍臟器等的病例有更深刻的印象，并對如何在腹腔鏡下避免、處理這些并發癥有了更清楚的理解[6]。在輸尿管鏡手術中，對于怎樣進鏡，怎樣上鏡，怎樣退鏡，每個帶教老師的手法都不同，通過學習視頻資料，可以更好地了解整個手術的過程，吸取多個老師的優點。泌尿系統臟器占據后腹腔、盆腔且位置較深，即使對于參觀者，也很難看清整個手術過程。腔鏡技術可以很好地解決這一問題。利用監視系統，不僅能夠使進入手術室參觀的所有人都能清楚了解整個手術過程，必要時還可以通過傳輸系統讓其他人在教室中觀看現場手術場景，大大提高了手術演示的效果。

[1]李學農.多媒體課堂教學原則與方法的探討[J].中國醫學教育技術,2004,18(3):160-162.

[2]王俊生.基于Flash 8平臺的醫學網絡多媒體課件的設計與開發[J].中國當代醫藥,2009,16(15):137.

[3]康曉新,趙宇,韋艷紅,等.多媒體演示及病例引導式教學在診斷學問診、常見癥狀教學中的應用[J].中國現代醫生,2010,48(7):85,97.

[4]安偉,王偉剛,高嘉林.多媒體技術在腔內泌尿外科實踐與教學中的應用[J].長春中醫藥大學學報,2008,24(2):235-236.

[5]許永紅,甘定基,多媒體課件素材的采集和處理[J].中國現代醫生,2007,45(13):140,150.

[6]崔心剛,徐丹楓,王來根.微創泌尿外科手術帶教的幾個問題[J].南方醫學教育,2008,(2):127-128.

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1673-7210（2010）09（c）-105-02

2010-08-06）