心血管科的臨床藥學實踐

張士紅，董 劍

（1.大連市中心醫院藥劑科，遼寧大連 116033；2.大連市中心醫院心內二科，遼寧大連 116033）

當前我國高血壓的防治現狀為防治水平低，知曉率低，治療率低，控制率低[1]。2007年中國心血管病報告顯示，高血壓患病率及血壓正常高值的檢出率呈逐年升高趨勢。心血管藥物尤其抗高血壓藥品種繁多，新藥及循證醫學證據逐漸增多，臨床合并用藥增多。大連市中心醫院早在2001年開展臨床藥學工作，2007年實行臨床藥師試點制，通過國家多次驗收，至今工作已初見成效，積累了一定的經驗。作為心血管科臨床藥師，通過系統試點培訓、試點制工作，深入臨床一線，直接為醫、護、患服務成為我們工作的主要內容，現將經驗體會總結如下：

1心內科高血壓患者開展藥學監護的必要性

1.1 抗高血壓藥物品種繁多，患者個體差異大

心血管內科住院患者大部分都有不同程度的高血壓。臨床藥師在實踐中也發現，同是高血壓患者用藥各不相同。大量循證醫學證據主導醫生視線，對患者的治療除表現在藥物選擇上外，一般通過每天下醫囑時劑量的增減來調整血壓。而在藥代動力學、時辰藥理學、藥物與飲食的關系、藥效經濟學評價、不同患者血壓變異程度，對患者用藥指導等很多細節方面不能有更多的關注。這就需要臨床藥師深入臨床，既幫助醫生又方便患者。

1.2 高血壓患者合并癥較多，藥物相互作用較多

住院的高血壓患者大部分伴有不同程度的合并癥。合并用藥廣泛，抗高血壓藥將分別與降糖藥、調脂藥、抗血小板藥、抗凝藥、抗生素等的一種或幾種合用，藥物相互作用及不良反應增加。據統計，合并用藥1～5種，不良反應率為3.3%～18.6%；并用6種以上藥物時，不良反應率增至19.8%～81.4%[2]。適應證外用藥增加：如我院心衰患者普遍使用左卡尼?。籄CEI類藥物用于減少蛋白尿。Bajcetic M等[3]調查了某醫院心血管病房2年內的說明書適應證外用藥：共涉及患者544位，其中有414例（76%）患者被給予了1種或多種適應證外用藥；47%的處方為適應證外用法。降壓藥物效果達到平穩需要1個月甚至幾個月的時間，出院后的后續療效的鞏固工作需要臨床藥師回訪干預。

2 藥學服務的內容及模式

2.1 采集用藥史，對病情進行分析評估

對于高血壓患者的用藥方面，通過入院評估表，首先要了解患者對自己的疾病、藥物治療或用藥指導了解程度如何？是否了解服藥依從性的重要性？是否知道自己應該主動參與治療？對自己健康、疾病狀況或藥物治療擔心或顧慮什么？例如：毒副作用、過敏、療效、治療費用、方便性等，最不喜歡藥物治療的哪方面？臨床藥師應鼓勵患者主動敘述疾病治療史，既有耐心，又有適當的啟發，充分了解患者對治療的期望與對危險的顧慮。

2.2 血壓監測，體察病情變化

嚴格按照《高血壓科疾病診療規范》堅持親自為患者測血壓，了解并向患者講解個體血壓的變異性及類型。對于合并房顫的高血壓患者，因為房顫時心搏不能形成一次脈搏，心動周期過長使該周期的舒張壓下降而使下一周期的收縮壓上升，使血壓波動較大，采用3次測量血壓取均值的方法。例如：患者，男，75 歲，BMI：28.7；診斷冠心病，不穩定性心絞痛；高血壓 3 級，極高危；最高 230/112 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平時未服用降壓藥。詢問：住院幾天血壓還沒正常？測得血壓150/75 mm Hg。藥師解釋：70歲以上的老年高血壓患者50%以上為單純性收縮期高血壓，一般老年患者的舒張壓宜控制在60 mm Hg以上，而收縮壓降至150 mm Hg以下即可，但冠心病患者的舒張壓不宜降得過低，應保持在70～90 mm Hg，因為冠脈在舒張期供血，否則加重冠脈缺血進一步引起心絞痛。告知患者在限制體重和限制食鹽的基礎上使用長效服用降壓藥物，且血壓平穩需1個月以上?；颊呗牶蠛軡M意，提出建立聯系方式做日后用藥咨詢。

2.3 參與治療，撰寫藥歷，經驗存檔

藥師結合輔助檢查結果，適時向醫生提出合理化建議。例如：患者，女，69歲，2008年11月因“胸悶心悸，氣短”住院，診斷為高血壓3級，極高危；陣發性房顫，口服藥物轉律成功后出院。1個月后再發房顫，服用華法令，再次入院。入院測INR：1.2，目標INR：2～3。 因有轉律可能，醫生給予胺碘酮泵入轉律，并加量華法令，下醫囑時藥師及時提出華法令先不要加量，因為胺碘酮與華法令合用可增加華法令抗凝作用，該作用可自加用胺碘酮4～6 d持續至停藥后數周或數月。醫生聽從建議，并詢問用量，藥師解答：合用時服用1/2～2/3原華法令劑量與原華法令劑量相當。醫生表示贊同，之后再測，INR：2.7，在目標范圍。

撰寫藥歷，記錄典型病例的藥物治療，是臨床藥師在臨床工作的一項重要內容。臨床藥師通過參加醫生早會交接班匯報，了解前夜患者病情變化、手術情況、出入院情況；而后加入醫生查房，收新患者，進行藥學查房，做好查房記錄，遴選典型病例書寫藥歷，并關注搜集藥品不良反應及相互作用。分析藥物應用合理性（包括用藥指征、配伍禁忌、相互作用、用法用量、不良反應、經濟性評價等方面），記錄藥師臨床思維及發揮的作用，作為用藥經驗存檔；也可從一個方面作為切入點，而非面面俱到，搜集相關資料從深度和廣度進行分析。這樣通過一份藥歷不但可達到舉一反三的目的，又有臨床藥師的獨到見解。

2.4 做好醫生患者用藥監督

積極開展用藥咨詢，積極回應醫生、患者提出的問題。例如，醫生問：頭孢、青霉素類在100 ml輸液中靜脈點滴，滴速應控制在多少范圍？藥師在短時間內回去查閱說明書、上網、臨床用藥須知等，將綜合材料打印送至醫師手中，并計劃編制輸液滴速材料。醫師詢問：患者原來服用比索洛爾，入院后服用3 d美托洛爾，現在欲改為比索洛爾，劑量如何換算？

藥師查資料回答：每天10 mg的比索洛爾與每天100 mg的美托洛爾、100 mg的阿替洛爾、160 mg的普奈洛爾劑量相當。高血壓治療的最終目標是減輕或逆轉患者的終末期血管損傷，在降壓治療中保持血壓平穩，變異程度小，可減少心血管事件的發生。因此在抗高血壓藥物劑型的選擇方面對患者進行宣教，①根據經濟條件盡量選擇長效降壓藥。常有患者問：控釋制劑與緩釋制劑有何不同？藥師根據零級和一級動力學進行通俗易懂的解釋。②了解常用生化檢驗數據的臨床意義及時向患者反饋。如：高血壓合并動脈粥樣硬化、腎病綜合征、肝細胞性黃疸、重癥糖尿病等病征血清膽固醇增高；合并惡性貧血、甲狀腺功能亢進、急性感染、營養不良、肝硬化等血清膽固醇降低等。

2.5 配合指導護士配藥工作

臨床藥師應主動關注護士的相關藥物治療工作。如給藥時間、給藥方法、輸液配制后的放置時間、藥物是否穩定等。如硝普鈉曾有兩種版本的說明書，一份是要求配液4 h內用完，一份是要求24 h內用完，因為有時需要超過4 h泵入給藥，護士向藥師詢問具體的使用時間限制。藥師解釋：采用5%的葡萄糖溶液配制的硝普鈉溶液在陽光下照射10 min就分解13.5%，顏色也開始變化，硝普鈉經光線照射后生成激發態硝普鈉，分解為水合鐵氰化鉀和一氧化氮。水合鐵氰化鉀進一步分解產生有毒的氫氰酸及普魯士藍，同時pH下降；室內光線下，半衰期為4 h，臨用前現配制，室溫避光滴注可以在24 h內安全使用。護士統一了認識，對臨床藥師的回答感到滿意。

2.6 用藥指導與宣教，回訪療效

及時向護士、患者介紹高血壓的現代治療觀念：降壓是改善預后的重要手段，但降壓不是最終目的，關注降壓質量，降低病死率和死亡率才是最重要的。降壓治療包括生活方式的調整和降壓藥物的應用。目前生活方式的調整主要包括超重和肥胖者減輕體重、攝入富含鉀和鈣的飲食、減少鈉的攝入、增加體力活動、限制飲酒、戒煙等。降壓藥物在應用方面：整理出利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β-受體阻滯劑的常用藥代動力學、時辰藥理學資料以及與食物、常見藥物的相互作用資料，整理出常見合用藥如調脂藥、降糖藥、抗血小板藥等相關資料存檔，根據不同患者有選擇性打印相關藥物資料，對用法用量、應用期限、注意事項等方面進行詳細交代。如：飯前飯后是指與正餐相隔30 min；降壓藥一般終生服藥，可根據季節身體狀況及監測值做適當調整；β-受體阻滯劑在心率＜50次/min時慎用；波依定是緩釋制劑不能掰開服用；呋塞米與食物同用降低生物利用度，宜空腹服用，同時避免食用大量肉制品和海鮮制品；服用葡萄柚汁后，可使辛伐他汀、阿托伐他汀的血藥濃度升高[4]。選擇典型患者進行用藥隨訪，對依從性、血壓控制情況、不良反應以及相應檢查指標記錄備查。用藥指導與宣教為患者節約了成本，帶來健康，受到患者歡迎。

3 面臨的問題與展望

臨床藥師需要在繼續教育的基礎上不斷提高專業技術水平。而提高的首要一點是具備信息資料的采集能力。我院臨床藥師獲取藥學信息情報的途徑有藥品說明書、醫藥期刊雜志、醫院數字化圖書館、合理用藥PASS系統、學術會議交流、Internet網上藥學資料。此外，如何能在第一信息中就接收到有關各個藥品的循證醫學證據？如何能對藥品信息追本溯源到生產廠家原始資料而不是僅僅停留在上市之后的說明書上？避免藥害事件發生，臨床藥師應該起什么樣的作用？如何使藥師的建議從及時性和權威性上獲得更大的支持證據？這些是臨床藥師日后發展必須解決的課題。

由于我國的藥學教育以化學為主，醫學知識相對匱乏是我們深入臨床的主要障礙。不是所有的臨床藥師在定點培訓和試點工作制實踐之后能達到解決臨床難題，參與制訂治療方案的水平，我們需要創建不同層面的藥學服務模式。國家對于臨床藥師具體工作職責、權利義務尚缺乏明確規定，藥師建議無法律意義，藥師地位亟待確立。臨床藥學是一門實踐性學科，臨床藥學監護工作的開展要嚴謹，循序漸進。我們仍是探路者，探索適合中國國情的臨床藥學服務模式，通過不斷總結交流經驗，促進臨床藥學制度的不斷完善。

[1]胡大一.從JNC-VⅡ看ACEI-I和ARB在高血壓治療中的重要地位和作用[J].高血壓雜志,2003,8(11):4.

[2]唐鏡波.藥物相互作用[M].鄭州:河南科技出版社,1981:2.

[3]Bajcetic M,Jelisavcic M,Mitrovich J.Off label and unlicensed drugs use in paediatric cardiology[J].Eur J Clin Pharmacol,2005,61(10):775-779.

[4]易丹,吳翠芳,劉世坤.食物對心血管系統藥物作用的影響[J].中國新藥與臨床雜志,2006,25(6):462-464.