應用伏邪理論治療雷諾現象體會

趙天喜

（浙江中醫藥大學，浙江杭州 310053）

雷諾現象是指肢體末端在寒冷等刺激下，發生小動脈的痙攣，引起肢端皮膚的蒼白、發紺、潮紅的病理改變。本病好發于青年女性，近年來Suter等[1]研究發現女性的發病率為2.2%，雷諾現象發病機制不明確，一般認為它與遺傳因素[2]、血管及血管調節功能異常、機體免疫失調有關，治療較為困難。

伏邪是指感受邪氣，潛藏于體內逾時而發的致病因素。伏邪理論是我國古代醫家臨床醫療實踐的經驗總結，《內經·陰陽應象大論》：“冬傷于寒，春必病溫”是伏邪學說的理論根源。其主要致病特點是邪氣內伏，在一定誘因下病從內發，病情反復，遷延難愈。雷諾現象在中醫學中屬“痹證、脈痹”范疇。其發病方式、致病特點與伏邪致病有許多相似之處。

1 內之伏邪是主要致病因素

《素問·痹論》[3]云：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”。“合而為痹”當理解為內外相合而致痹，外為有外邪誘發，而內為有伏邪之意。雷諾現象為外感寒濕之邪，引發皮膚紫紺、肢端冷痛，雖為外感之邪，無惡寒發熱流涕咽痛等表證，卻表現出局部紅腫木痛，甚則成癰化膿之狀，可見本病為內伏之邪所致的里證，外邪相引是發病之誘因。葉天士《臨證指南醫案》中指出：“從來痹證，每以風寒濕三氣雜感主治 ……辛解汗出，熱痹不減，余以急清陽明而治小愈”。以“辛解汗出”治療，則“熱痹不減”，而同時清陽明內伏之邪則小愈。葉氏通過臨床治療經過說明治療中重視內伏之邪的必要性。雷諾現象患者常因勞累，外感邪氣觸發內伏之邪，使病情復發、加重，內伏之邪是致病的主要因素。

2 郁熱瘀阻是內伏之邪的本質

劉完素在《黃帝素問宣明論方》[4]所論：“寒毒藏于肌膚，陽氣不行散發，而內為怫結，故傷寒者，反病為熱”，闡明了寒毒阻遏陽氣，熱毒郁結不得宣行的病理特點。曹毅[5]亦認為“怫熱郁結”是聯系受邪與發病兩個環節的紐帶。雷諾現象常在陽氣內斂而伏的冬季加重，此時外感寒濕之邪入里極易化熱，日久熱郁，與血瘀搏結，瘀熱血滯，四末不得溫養，則肢端冷痛，皮膚紫斑、腫脹。可見郁熱瘀阻正是雷諾現象內伏之邪的本質。

3 氣血不足是內伏之邪留戀的根本原因

晚清時醫家柳寶詒的《溫熱逢源》載：“伏溫之邪……其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據之”[6]，突出內因對發病的主導作用。雷諾現象病情遷延難愈，根本原因在于機體氣血不足，不足以抗內伏之邪外出，正虛邪戀致病情反復。臨床所見雷諾現象患者既有肢端冷痛，瘀斑，又有腰膝酸軟、乏力等正虛特點，氣血運行無力導致熱、瘀等病理產物的積聚，郁結日久，潛伏愈深，病情更加遷延。可見，氣血不足是導致本病纏綿難愈之根源。

總之，雷諾現象病機特點為虛實夾雜，虛為氣血虧虛，實為內之郁熱潛伏，熱瘀阻絡。基于上述的認識，在伏邪理論指導下筆者中應用《金匱要略》中治療血痹的黃芪桂枝五物湯加減治療此病取得較好療效。

4 治驗舉例

患者，女，23歲，教師。主訴：雙手冷痛3年余。2年前曾于當地醫院查尿、血常規、血沉正常，抗核抗體系列陰性，診斷為“原發雷諾現象”。予鈣離子拮抗劑硝苯地平片擴血管、阿司匹林片抗凝治療半年，效果不顯，后因血壓偏低停止服藥。2008年冬雙手冰冷疼痛更明顯，遂轉至我門診治療。患者自訴雙手冰冷麻痛，自覺局部有灼熱感，觸之雙手冰冷，視之指端瘀斑，舌體廋小質暗淡，舌尖部有紅色點刺，苔薄白，脈沉細。辨證為營衛氣血不和，熱毒瘀血內伏。處方以和營益衛，解毒通絡為主：黃芪20 g，白芍15 g，桂枝10 g，丹皮10 g，桃仁6 g，生姜10 g，大棗6 g，金銀花30 g，7劑，水煎服，每日1劑，囑患者注意保暖。二診手麻、疼痛明顯減輕，局部瘀斑好轉，效不更方，再服14劑。三診手冷痛麻皆去，局部紫斑面積減少，顏色轉淡。后續服中藥1個月，鞏固療效，隨訪1年未見復發。

5 討論

患者診為原發雷諾現象，運用伏邪理論辨治，病機為熱毒瘀血內伏，營衛氣血不和，選用黃芪桂枝五物湯加減。方中黃芪益氣，固在表之衛氣；桂枝散風寒而溫經通痹，芍藥養血和營；生姜疏散風寒；大棗養血益氣；金銀花既芳香透達宣散外邪，又清泄內伏之熱毒，達到“火郁發之”的目的；丹皮，消瘀血，除癥堅，《本草綱目》指其 “治血中伏火”；桃仁通經止痛；二者配伍金銀花借其輕清之性，宣透內伏之瘀熱，促進血行，改善局部微循環。諸藥相合，配伍精當，切中病機，共奏清透內伏熱毒，化瘀通絡，和營通痹之效，故取得較好療效。

[1]Suter LG,Murabito JM,Felson DT,et al.The incidence and natural history of Raynauds phenomenon in the community[J].Arthritis Rheum,2005,52(4):1259-1263.

[2]Smyth AE,Hughes AE,Bruce IN,et al.A case-control study of candidate vasoactive mediator genes in primary Raynaud’s phenomenon[J].Rheumatology,1999,(38):1094-1098.

[3]任應秋.素問今釋·痹論[M].貴陽:貴州人民出版社,1981:206.

[4]宋乃光,劉完素.醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社,2006:1

[5]曹毅.“怫熱郁結”與伏氣溫病[J].浙江中醫雜志,2008,43(4):190-191.

[6]柳寶詒.溫熱逢源[M].北京:人民衛生出版社,1959:29,73.